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个人健康申报表
姓名
性别
年龄
身份证号码
手机号码
家庭住址
近14天是否有发热、气促、呼吸道症状
是口
否口
你及共同居住人近14天是否去过新冠肺炎疫情中高风险地区
是口
否口
你及共同居住人近14天是否去过国外
是口:—（国家）
否口
你及共同居住人是否与新冠肺炎确诊或疑似病例有密切接触
是口
否口
你及共同居住人近14天是否与来自新冠肺炎疫情中高风险地区人员有密切接触
是口
否口
你及共同居住人当前的健康状态是否有异常
是口
否口
核酸和血清检测情况
不需要检测□
已在居住地检测口
需到目的地检测口
备注说明：
本人对上述健康信息的真实性负责。如因提供不实信息造成疫情传播、流行，本人愿承担由此带来的相关法律责任。
申报人:
截至12月3日16时，全国有1个高风险地区，9个中风险地区。
高风险地区
天津东疆港区：瞰海轩小区
中风险地区
上海市浦东新区：祝桥镇新生小区；周浦镇明天华城小区；张江镇顺和路126弄小区；
祝桥镇航城七路450弄小区；
内蒙古满洲里：东山街道办事处；北区街道办事处；南区街道办事处；兴华街道办事处;
内蒙古扎赛诺尔区：第四街道办事处；
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