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劳务派遣单位资格报验表（表号A04）

公司名称：

合同编号、名称

致华能福州分公司：

一、我方拥有劳务派遣人员，现予以上报，请验证；

二、经考察，我方认为拟选择的XX（分包单位）具有承担劳务派遣能力，可以保证本工程项目按合同的规定进行施工。派遣人员由我方承担总包单位的全部责任。请予以审查和批准。

附：1、派遣单位资质材料（企业营业执照复印件、企业资质证书复印件、组织机构代码证复印件、企业安全许可证复印件、质量体系复印件、安全健康体系复印件、环境保护体系论证证书复印件）；2、单位业绩资料；3、派遣合同文件（含安全管理协议）4、派遣单位经营业务许可证。

承包单位（章）

项目负责人：___________

日期：年月日

项目管辖部门意见：

安全工程师：____________

部门负责人：____________

日期：年月日

生产管理部意见：

专业专工：____________

部门主任：____________

日期：年月日

安监部意见：

安全专工：____________

部