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瓯海区“我要圆大学梦”慈善助学申请表

填表日期： 年月日

姓名

-二一、性另

生月出年

业中毕高

单寸照片

读学就大

本科或专科

年级

专业

庭址家住

人话本电

去年是否已助学

学因助原

持卡人姓名

所属银行

行号银卡

有否参加志愿服务

□□然 小时

有否参加勤工俭学

工作

□ □天数 天

困难详情

社区或村慈善工作室意见（盖章）

经办人签名：

日期： 年月日

区慈善总会审批意见

经办人签名：

日期： 年月日

家庭成员

姓名

称谓

年龄

单位

联系号码

年收入

证明人签字：

注：1.大学新生附低保证、低保边缘户证、身份证、录取通知书、农商行银行卡复印件及因病因灾等证明材料复印件。

2.在校大学生第一次申报需附上学年成绩单和学籍证明。

3?助学原因填低保、低保边缘户、因病、因灾或其他等。

4.本表及其所附材料均一式二份，区慈善总会、结对单位（个人）各存一份。

5,区慈善总会地址：楼1009室。

6.联系电话：区慈善总会；区教育慈善分会。