神经科常见生命体征的护理业务学习PPT完整版课件.pptxVIP

神经科常见生命体征的护理业务学习PPT完整版

1

密切观察

主要内容

2

人对外界环境刺激缺乏反应的一种精神状态。

觉醒度下降和意识内容的变化。

临床常通过病人的言语反应、对针刺痛觉的反应、瞳孔对光反射、吞咽反射、角膜反射等来判断意识障碍的程度。

意识是指机体对自身和周围环境的刺激所做出应答反应的能力。

意识障碍

意识障碍表现

意识障碍诊断

01.意识障碍

3

是意识障碍的早期表现，处于睡眠状态，唤醒后定向力基本完整，但注意力不集中，记忆稍差，如不继续对答，又进入睡眠。常见于颅内压增高患者。

处于较深睡眠状态，较重的疼痛或言语刺激方可唤醒，能简单模糊的回答，又转入熟睡。

意识丧失，对言语刺激无应答反应；可分为浅昏迷、中昏迷、深昏迷。

1.以觉醒度为主的意识障碍

02.神志

昏睡状态

嗜睡

昏迷

4

浅昏迷

u意识完全丧失，可有较少的无意识自发动作，对声、光刺激无反应，对强烈疼痛刺激尚可出现痛苦的表情或肢体退缩等反应，但不能觉醒。

u角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射等可存在。

深昏迷

u全身肌肉松弛、对外界刺激均无任何反应。

u眼球固定，瞳孔散大。各种反射均消失。大小便失禁，呼吸不规则，血压下降。

u昏迷是病情危重的标志应积极寻找病因并积极处理。

对外界刺激均无反应，自发动作少。

角膜反射、瞳孔对光反射减弱，大小便潴留或失禁，

生命体征发生变化。

1.以觉醒度为主的意识障碍

昏迷

02.神志

中昏迷

5

2.以意识内容改变为主的意识障碍

02.神志

6

分数最低3分，最高15分，分数越低，病情越重。通常8分以上恢复机会比较大，7

分以后预后较差，3-5分并伴有脑干反射消失的病人有潜在死亡的危险。7

3.Glasgow昏迷量表

02.神志

卧气垫床或按摩床，保持床单位整洁、干燥，减少对皮肤的机械性刺激，定时给予翻身、拍背，预防压疮。

做好大小便护理，保持外阴部皮肤清洁，预防尿路感染。

谵妄躁动者加床栏，必要时做适当的约束，防自伤、伤人、坠床等。

注意口腔卫生，不能经口进食者应当每天行口腔护理2-3次，防止口腔感染。

4.护理措施及依据(有受伤的危险)

慎用热水袋，防止烫伤。

02.神志

日常生活护理

8

严密监测并记录生命体征及意识、瞳孔变化，观察有无恶心、呕吐及呕吐物的性状与量，准确记录出入量，预防消化道出血和脑疝的发生。

给予高维生素、高热量饮食，补充足够水分；

鼻饲饮食者应定时喂食，保

证足够的营养供给。

平卧头偏向一侧或侧卧位，取下活动性义齿，及时清除口鼻分泌物和吸痰，预防肺部感染。

4.护理措施及依据(有受伤的危险)

保持呼吸道通畅

02.神志

病情监测

饮食护理

9

瞳孔扩大：直径大于5mm，常见于中枢性损害，

01

瞳孔缩小直径小于2mm，常见于有机磷农药中毒，

吗啡、氯丙嗪等药物中毒等。

两侧瞳孔大小不等，颅内病变的指征，脑出血，

脑疝等。

光反应迟钝。04

光反应消失，多见于病情危重或临终时表现。

正常瞳孔自然光线下直径平均为2.5-4mm双侧等大正圆，光反应灵敏，边缘整齐。

如瞳孔异常，立即通知医生，遵医嘱用药，并配合抢救。10

脑外伤、青光眼颠茄类药物中毒等。

05

03.瞳孔

异常瞳孔

02

03

一不动

不能产生动作，肌肉有自主收缩力。

不能对抗地心引力。

(肢体能在床面平行移动。)

三不阻

不能对抗阻力。

(肢体可以克服地心引力，能抬离床面。)

四不全

能对抗较大阻力但不全面。

肌力：肌力是受试者主动运动时肌肉收缩的力量。

肌张力：是指肌肉在静止松弛状态下的紧张度。

1.肌力分级

肌力分6级。口诀：“四个不”一不动，二不抗，三不阻，四不全。

二不抗

04.肌力

11

分级临床表现

0级肌肉无任何收缩(完全瘫痪)

1级肌肉可轻微收缩，但不能产生动作(不能活动关节)

2级肌肉收缩可引起关节活动，但不能抵抗地心引力

3级