病程记录日常病程记录精神科（47页）.pptxVIP

病程记录日常病程记录精神科;1、认知过程;卫计委卫生部 及 广东省卫计委病历书写规范要求

日常病程统计是指继入院统计后,经治医生对患者住院期间病情和诊疗过程所进行 常

常性、连续性统计。

由经治医师书写,也能够由实习医务人员或试用期医务人员书写,但应有经治医师署名。

书写日常病程统计时,首先标明统计时间,另 起一行统计具体内容。;卫计委卫生部 及 广东省卫计委病历书写规范要求

对病危患者应该依据病情改变随时书写病程统计,天天最少1次,统计时间应该具体到分

钟。

对病重患者,最少2天统计一次病程统计。

对病情稳定患者,最少3天统计一次病程统计。对病情稳定慢性病患者,最少5天统计一次病程统计最少3天统计一次病程统计。;统计时间;

上级医师查房意见、会诊意见,医师分析讨

论意见;

病人通常情况（自觉症状、情绪、心理状态、饮食、睡眠、大小便）,依据病情需要有针对

性统计;

所采取 诊疗方法及效果,医嘱更改及理由;

向患者及其近亲属通知 关键事项等;;查房时患者精神状态情况（此次学习内容）;

查房时患者躯体情况;

查房时药品副反应情况;

患者 病情、症状、体征及多个诊疗改变、新开检验 原因及目 、试验室检验回报及

分析、判定和评价,对临床诊疗 补充或修正,以及修改临床诊疗 依据;

患者家庭、社会与患者医疗关联 多个情况。;一、日常病程统计书写总体要求概述

日常病程统计具体内容书写基础要求

立即、正确、真实,完整统计患者住院期间 诊疗

过程、病情改变。

对患者病情改变情况全方面系统进行综合分析、 判定、关键突出,前后连续联贯 统计。;二、对患者精神状态情况;1、认知过程

对认知过程书写,通常是:

从患者意识状态开始书写;

然后是与患者接触情况 描述;

检验过程中患者注意情况;

感觉和知觉情况;

言语和思维情况。;1、认知过程

（1）对患者意识状态描述:

①意识清楚:患者意识清楚,对多个刺激反应存在,定向力完好。

②意识不清楚:患者意识不清楚处（嗜睡状态、昏睡状态、谵妄状态、浅昏迷状态、深昏迷状态、精神晃忽状态）。;1、认知过程;1、认知过程

（3）患者注意??况 描述:

①注意增强:患者主动注意显著增强。交谈时患者目光紧盯医生,十分注意医生 一举一动,对医生 微小细节都保持高度注意和警惕;对医生 每句话都要反复问询。

②注意涣散:检验时见患者主动注意显著减弱。注意力不能较持久地集中谈话上,时东张西望,

时沉于自我体验中,常常不能复述医生所述内容。;1、认知过程

（3）患者注意情况描述:

③注意减退:交谈见患者主动注意与被动注意都减退,交谈时常常处于昏昏欲睡状态,需要医生用较大声音提醒才能引发注意。

④注意转移:患者主动注意不能持久,被动注意显著增强。患者不停随周围环境改变而不断改变话题,不时因外界情况起身欲离开谈话场所。;1、认知过程

（4）对感觉和知觉情况 书写:

①错觉:患者存在病理性错觉,将天上飞行蚊虫看成投弹 飞机,惊恐卧于地上,医生护士反复讲解,患者仍坚信为真,不敢从地上爬起。;1、认知过程

（4）对感觉和知觉情况 书写:

②幻觉:A、患者存在病理性幻觉,表现为言语性评议性幻听及幻视。内容为:患者近一周持续听到一个陌生 男人声音在评论自己,说自己坏话。三天前开始看见这个男人不停出现在家中白墙上,面容不清楚,但认为十分狰狞,常穿黑色风衣,白皮鞋。;1、认知过程

（4）对感觉和知觉情况 书写:

②幻觉:B、患者存在病理性幻觉,表现为性接触感幻觉,查房时患者双手蒙眼,高声呼救,称有一个隐形恶人正在非礼她。

C、内脏幻觉:患者存在内脏幻觉:患者诉:“我 肠子里寄生了怪虫,我能感到虫在里面爬行、有时在啃吃肠子。我感到我肠子有 地方都腐烂了”。;1、认知过程

（4）对感觉和知觉情况 书写:

③感知综合障碍:患者存在感知综合障碍,患者诉:“我感到看见 人都变成了个子很小 小人,我自己却变得又高又大,像个巨人。”。;1、认知过程

（5）对言语及思维情况 书写:

①思维迟缓:交谈时,患者语音低、语速缓慢、语量少,应答反应迟钝,思索困难,概念形成缓慢。

②思维奔逸:交谈过程中见:患者语音高、语速快、语量多,富于形容词,词藻华丽,高谈阔论,口若县河,滔滔不绝,诙谐风趣,引人发笑。;（5）对言语及思维情况 书写:

③思维贫乏:交谈时,患者回复内容简单,缺乏联想力,有时以单词回复。

④思维松弛:交谈时,患者言语无专题,谈话

语句尚完整。但内容混乱,语句之间无紧密联络,

对很简单 问题也极难说清楚,使人难以了解其专题和要表示什么。

⑤思维破裂:交谈时,患者一句话里词与词不相