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上海医药高等专科学校护理个 案

学生姓名 汤佳丽

班 级 G140105

学 号 G140105035

实习医院 上海市国际和平妇幼保健院科 室 产科

个案名称 GDM

指导老师 陈敏

护理系

上海医药高等专科学校护理专业护理病史记录Ⅰ护理评估单

一、一般资料

姓名：张健性别：女年龄：42病室：9病区床号：36住院号：257019民族：汉籍贯：上海宗教：无婚姻：已婚职业：职员文化程度：本科

?职工医保个体医保自费其他

入院日期时间：2016.04.18 09:25 通知医生时间：2016.04.18 12:08

入院诊断记录： G3P1,孕38+2周，疤痕子宫（前次剖宫产史），GDM，高龄产妇时间： 2016.04.18

入院方式：?步行 扶轮椅 平车 从何处入院：急诊?门诊转入 其他

二、护理病史主诉：

孕38+2周，入院待产。现病史：

G2P0，平素月经规则，4-6/28天。LMP：2015.07.23，EDC:2016.04.30，停经40+天自测尿HCG阳性，孕4+月自觉胎动至今。孕期我院建卡，规则产检，羊水穿刺染色体分析未见明显异常，B超畸形筛查无异常，胎儿心超提示三尖瓣轻度反流，建议新生儿随访。1.12日OGTT升高：5.14-11.23-6.86mmol/L，糖化血红蛋白：5.0%，糖化白蛋白：13.0%、遂营养科就诊，饮食运动控制饮食，血糖控制可，复查空腹血糖5.1mmol/L，餐后2h血糖4.8mmol/L。孕妇诉孕期顺利，血压正常，无头痛、头晕、视力模糊、皮肤瘙痒等症状。04.14B超：单胎，ROA，双顶径：99mm，头围：327mm，脐动脉A/B：2.20，股骨长：70mm，胎盘：后壁，厚：37mm，Ⅱ级。羊水指数：115。四项指标：8分。估计胎儿体重：3882-3861g。胎儿颈旁见脐血流。04.18日孕38+2周，孕妇无腹痛腹胀，无阴道流血流液，觉胎动如常，因计划剖宫产，门诊拟“G3P1,孕38+2周，疤痕子宫（前次剖宫产史），GDM，高龄产妇，BMI24”收治。

既往史：

健康状况一般，BMI24

否认心、肝、肺、肾等重大疾病史；无食物药敏史。有预防接种史

1999年剖宫产史，无其他手术外伤史。否认输血史

婚育史：

22岁结婚，1-0-1-0,1999.4.29足月剖宫产一男婴重4050g，健康，外院；2012年早孕人流，手术顺利，外院。

月经史：

14岁,4-6/28天 末次月经：2015年07月23日 经量：中 痛经：否

个人史：

无疫水，无疫地接触史，无烟酒嗜好。

家族史：

无家族遗传病史。

三、护理评估

生活情况及自理程度饮食营养：

牙齿：?正常 义齿 缺损

口腔粘膜：?完整 充血 破溃 出血 白斑

增加 量

进食：?正常 较前 开始时间：减少 量

营养状况：身高未测

m 体重 78.6

kg

?普食

发育：?体胖 消瘦

咀嚼困难：吞咽困难

呛咳 饮食

半流质

饮水量

嗜好：咸 甜 酸

辣 ?无

流质

排泄情况：

大便：?正常

失禁

腹泻

次/d

便秘

柏油便

便血

小便：?正常

失禁

排尿次数

次/d ml/次 尿潴留

尿血

膀胱刺激症

其他：大量出汗

肢体：?正常

骨折

残缺 瘫痪

义肢：左 右

活动方式：?下地活动 床上活动 借助工具：拐杖 轮椅

自理：?全部 部分 （进食 穿衣 沐浴 入厕） 依赖：沐浴 入厕活动：?正常 活动后疲乏 活动后心慌气短 活动后疼痛

体位：?自主患侧卧位 强迫体位 半卧 坐卧 半卧位 平卧位 俯卧位侧卧位睡眠/舒适：?正常 无法入睡 早醒 睡眠 7 h/晚 纠正方法：

个人/家庭：对疾病的认识：完全认识 ?部分认识不认识

态度：?正确对待 很重视 忽视其他

心理社会：平静 忧郁 ?害怕 忧愁 无助 焦躁 依赖 攻击就业状态：?固定职业 丧失劳动力（长期 短期）

住院顾虑：?无 经济问题 自理能力其他

四、护理体检

生命体征：T36.5℃ P97次/min R20次/min BP130／85mmHg体重73.2kg

意 识：?清醒 嗜睡 模糊 昏迷 谵妄

定向力：?准确 障碍（自我 时间 地点 人物）

语言表达：?正常 失语 含糊 体语 纠正方法：

视 力：?正常 失明（单/双） 视力障碍 纠正方法：远视/近视 白内障/青光眼

听 力：?正常 减退 左/右 重听 失聪 纠正方法：呼