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第二十九节 妇科门诊记录

门诊记录（一）

姓名卢珠香 性别女年龄40 门诊号911107初诊记录

1991-11-7 去年10月20日因发热、畏寒、腹痛，在当地医院查出子宫大如手拳。近3

个月来自觉明显乏力、感到腹部包块明显增大。

3-9

3-9

，量中，无痛经及血块。

30

20岁结婚，婚后足月顺产3胎，子女均健康，7年前人流一次，以后无孕史。丈夫今年死于胃癌。

妇科检查 外阴经产式，会阴旧裂Ⅱ°，阴道伸展性好，白带量少无臭。宫颈光滑肥大，宫口横裂。宫体明显增大，表面不平，质硬，占据整个盆腔，偏左，紧贴盆壁，不活动。

处理

处理

印象

1.B超子宫及双侧附件

子宫肌瘤，多发性

宫颈刮片找瘤细胞

白带查滴虫及真菌

作需要入院手术的解释及检查，如血沉、

血常规、肝肾功能、肝炎免疫标志、X线胸部检查

陈芳龄

出院小结

1991-11-25 卢珠香本月13日在持续性硬膜外麻醉下行全子宫+双侧附件切除术，由于伴慢性盆腔炎，分离组织时出血较多，术中输血600ml，手术经过顺利，术后注射抗生素。一般情况佳。

切除的标本病理学诊断为子宫肌瘤，双侧输卵管积水。

腹壁切口愈合Ⅱ甲。今日出院，共住院18天。出院后休息两个月。

陆永健/方建明

复诊、随访记录

1991-12-30 患者子宫切除术后已47天，胃纳佳，尿、粪正常，体重增加1kg。每晨慢步逛公园锻炼身体，现已可操持轻度家务工作。

处理印象

处理

印象

1.白带查滴虫

，真菌

。

1.早孕

2.尿妊娠试验（+）

2.慢性宫颈炎

3.人工流产登记

王小芳

处理

嘱适当增加营养，加强锻炼

中药灌肠10帖为一疗程，每日早晚各一次，每次100ml保留灌肠。

陈芳龄

（胡仲瑾修订）

门诊记录（二）

姓名金翠细性别女年龄36岁 门诊号9106011991-6-1 停经45天，恶心、呕吐5天。

末次月经1991-4-15，行经5天，量中。停经40天后晨起床有恶心和吐酸水，近一周纳差，乏力、嗜睡。平素身体健康。

5

5

，量中，无痛经史

28～30

27岁结婚。2-0-1-2，女孩5岁，2年前行人工流产术。男用避孕套已2年。

妇科检查 外阴经产式，阴道伸展性好，有少量白色糊状分泌物，无臭。宫颈轻度糜烂，色泽微蓝。子宫前倾前屈位，增大似鸭卵，软，活动好，无痛，双侧附件。

急诊记录

姓名何小珍 性别女年龄33岁门诊号9108121991-8-12 8：00

少量阴道出血3天，左下腹剧痛1小时，伴昏厥一次。

处理印象1.GbWBC1.宫外孕、左侧2.阴道后穹窿穿刺，抽出不凝暗红色血液3ml2.出血性休克3.配血600ml3.原发性不孕症

处理

印象

1.GbWBC

1.宫外孕、左侧

2.阴道后穹窿穿刺，抽出不凝暗红色血液3ml

2.出血性休克

3.配血600ml

3.原发性不孕症

4.706代血浆500mlVDstat

普鲁卡因皮试 ，（《医护常规》无此规定）

剖腹探查，立即

备皮

阿托品0.5mg1Mstat

婚后8年未孕。慢性附件炎史已3年，曾经理疗和中药灌肠。

3

3～4

，量中，色红，无痛经史。

28～30

25岁结婚，婚后未避孕，无孕产史。

检查痛苦病容，神志清，表情淡漠。肤色苍白，四肢冷湿，脉98/min，细速。BP10.7/8.0(80/60mmHg)。腹部平坦，全腹压痛，但以左下腹为著，有轻度肌卫。叩诊：移动性浊音可疑。

妇科检查外阴已婚未产式，阴道伸展性好，粘膜淡红，可见少量暗红色分泌物。宫颈光，色淡红，外口闭，无活动性出血。宫颈抬举痛+。子宫后位，稍大而软，活动欠佳，似有荡漾感。右侧附件稍增厚，压痛±。左附件处可触及边界不清的软性包块，约鸭卵大小，触压痛明显。