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日常学习和生活调查

亲爱的同学：您好！这是一份关于您日常学习和生活的调查问卷，每道题描述的都是一种情境，请您根据自己的情况对照题目一一作答，本调查仅作科学研究使用，不用署名，无须有任何顾虑。

一、背景资料（在数字上打“√”）

1、性别:[单选题]*

○男

○女

2、年级:[单选题]*

○三年级

○四年级

○五年级

○六年级

3、你是独生子女吗?[单选题]*

○是

○否

4、你的家庭来自哪里?[单选题]*

○城市

○农村

5、是否为单亲家庭?[单选题]*

○是

○否

6、你跟随谁一起生活?[单选题]*

○父亲

○母亲

○爷爷奶奶

○外公外婆

○父母

7、你父亲的文化程度:[单选题]*

○小学及以下

○初中

○高中、大专

○大学本科及以上

8、你母亲的文化程度:[单选题]*

○小学及其以下

○初中

○高中（或中专）

○大学本科及以上

二、日常状态调查

仔细阅读下面每一句话，根据整句话的意思做出判断。请在符合你的数字上打“√”。

1.我感到我是一个有价值的人，至少与其他人在同一水平上。[单选题]*

○①完全不符合

○②比较不符合

○③比较符合

○④完全符合

2.我感到我有许多好的品质。[单选题]*

○①完全不符合

○②比较不符合

○③比较符合

○④完全符合

3.归根结底，我倾向于觉得自己是一个失败者。[单选题]*

○①完全不符合

○②比较不符合

○③比较符合

○④完全符合

4.我能像大多数人一样把事情做好。[单选题]*

○①完全不符合

○②比较不符合

○③比较符合

○④完全符合

5.我感到自己值得自豪的地方不多。[单选题]*

○①完全不符合

○②比较不符合

○③比较符合

○④完全符合

6.我对自己持肯定态度。[单选题]*

○①完全不符合

○②比较不符合

○③比较符合

○④完全符合

7.总的来说，我对自己是满意的。[单选题]*

○①完全不符合

○②比较不符合

○③比较符合

○④完全符合

8.我希望我能为自己赢得更多尊重。[单选题]*

○①完全不符合

○②比较不符合

○③比较符合

○④完全符合

9.我确实时常感到自己毫无用处。[单选题]*

○①完全不符合

○②比较不符合

○③比较符合

○④完全符合

10.我时常认为自己一无是处。[单选题]*

○①完全不符合

○②比较不符合

○③比较符合

○④完全符合

三、人际交往情况调查

仔细阅读下面每一句话，根据整句话的意思做出判断。请在符合你的数字上打“√”。

1.我害怕在别的孩子面前做没做过的事情。[单选题]*

○①从不这样

○②有时这样

○③一直这样

2.我担心被人取笑。[单选题]*

○①从不这样

○②有时这样

○③一直这样

3.我周围都是我不认识的小朋友时，我觉得害羞。[单选题]*

○①从不这样

○②有时这样

○③一直这样

4.我和小伙伴一起时很少说话。[单选题]*

○①从不这样

○②有时这样

○③一直这样

5.我担心其他孩子会怎样看待我。[单选题]*

○①从不这样

○②有时这样

○③一直这样

6.我觉得小朋友们取笑我。[单选题]*

○①从不这样

○②有时这样

○③一直这样

7.我和陌生的小朋友说话时感到紧张。[单选题]*

○①从不这样

○②有时这样

○③一直这样

8.我担心其他孩子会怎样说我。[单选题]*

○①从不这样

○②有时这样

○③一直这样

9.我只同我很熟悉的小朋友说话。[单选题]*

○①从不这样

○②有时这样

○③一直这样

10.我担心别的小朋友会不喜欢我。[单选题]*

○①从不这样

○②有时这样

○③一直这样

四、生活状态调查

下面是对您可能存在的或最近有过的感受的描述，请告诉我最近一周来您出现这种感受的频度。答案无对错之分，请在符合你的数字上打“√”。

1．以前不会担心的事现在开始令我忧心。[单选题]*

○①很少或没有过（少于一天）

○②偶尔或很少（1-2天）

○③有时或大约一半的时间（3-4天）

○④很多时间或所有时候（5-7天）

2.我不想吃东西，胃口很差。[单选题]*

○①很少或没有过（少于一天）

○②偶尔或很少（1-2天）

○③有时或大约一半的时间（3-4天）

○④很多时间或所有时候（5-7天）

3.即使在朋友和家人的帮助下，我也无法摆脱低落的情绪。[单选题]*

○①很少或没有过（少于一天）

○②偶尔或很少（1-2天）

○③有时或大约一半的时间（3-4天）

○④很多时间或所有时候（5-7天）

4.我觉得我没有别人那么好。[单选题]*

○①很少或没有过（少于一天）

○②偶尔或很少（1-2天）

○③有时或大约一半的时间（3-4天）

○④很多时间或所有时候（5-7天）

5.我无法集中注意力去做正在做的事。[单选题]*

○