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病例讨论：肝性脑病

钱某，男性，52岁。

主诉乏力、腹胀、齿龈出血5年，意识恍惚3天。

现病史5年来反复乏力、腹胀、食欲不振、腹泻，经常有鼻、齿龈出血，但能够正常工作生活。近2周来腹部逐渐胀大，尿量减少，每日约450ml左右。4天前自服呋塞米和氢氯噻嗪，尿量剧增，每日达到4000ml，腹胀明显减轻，但四肢无力。2天前烦躁不安，吸烟时自己不能划火柴，随地便溺。2小时前处于熟睡状态，能唤醒，但不能正确回答问题。

既往史10年前患乙型肝炎。

体格检查体温36.7℃，脉搏88次/分，血压120/75mmHg。神志恍惚，问话能答，反应迟钝。面色晦暗，巩膜轻度黄染，颈部及前胸见多处蜘蛛痣，有肝掌，扑翼样震颤阳性，心肺无异常。腹膨隆，可见腹壁静脉显露，肝触不清，脾肋下4cm，Ⅱ°硬，腹部移动性浊音阳性。

辅助检查腹水常规检查为漏出液。B超诊断脾大、腹水、肝硬化门脉高压。肝CT诊断为肝硬化。[K+]2.9mmol/L，[Cl-]95mmol/L，pH7.47，PaCO247.6mmHg，[HCO3-]33.3mmol/L，急查血氨140μmol/L（正常人静脉血氨40-70μmol/L）。肝功能检查结果：天门冬酸氨基转移酶（AST）168U/L，丙氨酸氨基转移酶（ALT）98U/L，血清碱性磷酸酶（ALP）217U/L，γ-谷氨酰转移酶（γ-GT）83U/L，血清总胆红素（STB）40μmol/L，结合胆红素（CB）8μmol/L，血清总蛋白（TP）55g/L，血清白蛋白（ALB）27g/L。肝炎病毒标志物检测结果：乙肝表面抗原（HbsAg）阳性，乙肝病毒e抗体（抗Hbe）阳性，乙肝核心抗体（抗HBc）阳性

入院后治疗卧床休息，保肝治疗，停用呋塞米和氢氯噻嗪，严禁蛋白饮食，纠正水电解质紊乱（补钾）及酸碱平衡紊乱，口服庆大霉素、乳果糖。静脉应用精氨酸及六合氨基酸（以支链氨基酸为主），同时应用GABA/BZ复合受体拮抗剂（氟马西尼）。生理盐水加少许白醋保留灌肠，记录出入水量。

讨论问题

患者是否发生了肝性脑病？为什么？

患者有哪些水电解质、酸碱平衡紊乱？

患者血氨升高的可能机制是什么？

分析患者各项治疗措施的意义。