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- 2023-12-12 发布于四川
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城乡居民转诊政策知情同意书
尊敬的患者(患者家属):
为进一步推进分级诊疗制度的落实,合理引导和调节基本医疗保险患者就医流向,维护医保基金安全和全体参保人员共同权益,您所住的医院属于市外医保定点医院,您所患疾病不属于急危重及精神病,且所患疾病医院均可以合理治疗,故不建议您转到市外就诊治疗(市外就诊起付线高,补偿比例低),如您坚持到市外就诊治疗,医疗费用按规定报销比例降低比例报销,请您知悉此项规定并签订知情同意书。
患者本人或家属签字:
患者本人或家属指印:日期:
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