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小学生学习问题调查表

各位家长:这是一份关于儿童学习问题的调查表。请您认真阅读和思考每个问题，并根据过去六个月内孩子的行为.判断她在每个项目上表现出的频率是从不很少偶尔经常还是总是。然后，从这五种判断中选择一个最符合您孩子的实际情况的判断，并在表示该判断的相应选项上打钩，最后统一计算分数。

姓名:[填空题]

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年级:[填空题]

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就读学校:[填空题]

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家长联系电话:[填空题]

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语数等级:[填空题]

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视知觉能力:1-8题

1写作业速度很慢，时间拖得很长[单选题]*

○A.从不

○B.很少

○C.偶尔

○D.经常

○E总是

2.写字时，偏旁部首经常张冠李戴、左右颠例[单选题]*

○A.从不

○B很少

○C偶尔

○D经常

○E总是

3.经常提笔忘字，对文字的记忆能力差[单选题]*

○A.从不

○B.很少

○C.偶尔

○D.经常

○E总是

4.写字时经常笔顺颠倒,笔画不正确[单选题]*

○A.从不

○B.很少

○C.偶尔

○D.经常