运用PDCA循环降低病区不良事件的发生率.docVIP

时间：二O二一年七月二十九日

时间：二O二一年七月二十九日

5.4.3.1-运用PDCA循环降低病区不良事件的发生率之阿布丰王创作

时间：二O二一年七月二十九日

(神经内科)

为进一步增强护理人员平安意识,消除平安隐患,提高服务质量,降低和防患医疗风险,确保医疗平安,现将今年度不良事件原因进行分析,提出继续改进办法,使广年夜护理人员认识到落实护理规范、制度的重要性,增强防范意识,确保患者平安,是我科护理质量继续改进,要求全员护理从不良实践中汲取深刻的教训,做到举一反三,防止类似事件的再次发生.具体总结工作如下：

一、总体不良事件发生情况（共24起）：

一季度：颠仆1起、脱管1起

二季度：口服药未按时服用1起、针刺伤1起、颠仆1起、走失1起、脱管2起、医嘱处理毛病1起

三季度：颠仆5起、误吸1起、脱管1起、针刺伤3起、用药毛病3起、术后并发症1起（穿刺点渗血）、口服药漏服1起

颠仆

用药毛病

针刺伤

脱管

走失

其他（口服药未按时服用）

术后并发症（穿刺点渗血）

医嘱处理毛病

误吸

口服药漏服

总例数

一季度

1

0

0

1

0

0

0

0

0

0

2

二季度

1

0

1

2

1

1

0

1

0

0

7

三季度

5

3

3

1

0

0

1

0

1

1

15

神经内科2015年1至9月不良事件汇总

月份

1月

2月

3月

4月

5月

6月

7月

8月

9月

例数

0

1

1

1

1

4

10

6

0

二、据上表显示7月、8月不良事件总数较前明显增加,原因分析如下：

（1）学生刚下临床,对临床护理把持规范不熟.

（2）学生多,带教老师疏于管理,未做到“放手不放眼”.

（3）此阶段病房患者人数较前减少,护士平安意识降低,过于放松,核对及巡视病房力度欠缺.

针对上图显示,用药毛病、针刺伤、颠仆和脱管分别占12%、17%、17%和29%,为我科1至9月护理不良事件高发类型,列为重点管理对象,PDCA改进办法如下：

颠仆

P阶段——现状调查

2015年1月至8月,神经内科共发生护理不良事件24起,其中颠仆不良事件共7起,占不良事件的比率为29.17%,因此,将颠仆列为2015年整改的重点部份之一,统计分析如下：

颠仆不良事件统计表

相关内容

年龄

神志

活动

时间

地址

颠仆史

视力

常需上茅厕

分类

年夜于即是65岁

小于65岁

清楚

欠清

正常

无耐力

15:00~21:00

00:00~07:00

其他时间段

茅厕

病房和走廊

病房外

有

无

正常

欠安

是

不是

人数

3

4

7

0

6

1

1

1

5

2

3

2

0

7

4

3

2

5

经上述统计表可看入迷志清楚、活动能力正常、无颠仆史、视力正常、不常需上茅厕的患者更易发生颠仆,而往往这类患者又最不容易被重视为颠仆高危患者.

主要根因分析：

抽样调查60位住院患者对颠仆预防办法掌握情况进行汇总分析（颠仆风险管理检查记录表：

检查项目

检查病人总数

颠仆未掌握人数

未穿合适的裤子和防滑鞋

60

6

久躺后头晕,改变体位未遵循三部曲

60

8

防护办法不到位

60

10

睡觉没有时使用护栏,离床活动有人照顾

60

1

私人物品未收纳招致过道欠亨畅

60

1

湿性拖地后走动

60

1

将经常使用物品放在可触及位置,会使用呼叫器

60

3

相关宣教不到位

60

15

汇总分析后我科预防颠仆健康宣教掌握率为75%,发生颠仆的主要原因分析如下表：

造成颠仆的原因

例数

百分比

累计百分比

第1项：相关宣教不到位

15

33%

33%

第2项：防护办法不到位

10

22%

56%

第3项：久躺后头晕,改变体位未遵循三部曲

8

18%

73%

第4项：未穿合适的裤子和防滑鞋

6

13%

87%

第5项：将经常使用物品放在可触及位置,会使用呼叫器

3

7%

93%

第6项：湿性拖地后走动

1

2%

96%

第7项：私人物品未收纳招致过道欠亨畅

1

2%

98%

第8项：睡觉没有时使用护栏,离床活动有人照顾

1

2%

100%

如图病人主要颠仆原因分析：

相关宣教不到位；

防护办法不到位；

久躺后头晕,改变体位未遵循三部曲；

未穿合适的裤子和防滑鞋.

D阶段——拟定办法并实施

加强护士责任心教育,在患者入院之时及住院过程中对患者屡次宣教,静态评估患者颠仆风险因素,加强护患沟通,重视对患者及家属的宣教,并告知预防颠仆的目的及重要性,针对分歧的接受水平采用通俗易懂的语言反复屡次强化,取得患者及家属理解与配合；

要求床头挂预防颠仆警示牌,制作预防颠仆警示牌地标和预防颠仆十知道的宣教手册,将宣教内容上墙共患者观看,增进其掌握,要求所有住院患者入院后均依照颠仆评分表进行评估,评估率须到达100%；

加强科室业务学习与专科培训,提高护士专业能力,做到正确评估、观察病情,及时与医生沟通,密切观察患者用药后