杨胜战-慢性结石性胆囊炎-病程录.docVIP

(完整word版)杨胜战慢性结石性胆囊炎病程录

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659634杨胜战胃肠二2834

患者杨胜战，男，43岁,因“反复剑突下胀痛不适十几年，加重一月”而入院。

患者于十几年前无明显诱因下出现剑突下胀痛不适，伴后背部的闷胀不适，饭后加重，自吃消炎药后症状可缓解,一直未予治疗。近一月来症状加重,遂于2011—3—25芜湖市广济医院B超示：肝区回声改变，考虑脂肪肝；慢性胆囊炎,胆囊多发结石;脾脏钙化灶；双肾小结石。3月26日广济医院幽门螺旋杆菌检验报告示：（++）。门诊开药阿莫西林，消炎利胆片，多潘立酮，兰索拉唑片,服药后症状好转。今为进一步治疗入住我科，病程中

二十年前曾患结核，否认高血压、糖尿病病史，否认肝炎病史,无手术外伤及输血史，无药物食物过敏史。

个人史、家族史无特殊。

PE：T36.4℃，R19次/分，P80次/分，BP140/95mmHg，发育正常，营养中等,神志清楚，步入病房，自主体位,应答切题,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，无皮疹及皮下出血，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅外形正常，巩膜无黄染。双侧瞳孔等大等圆（?3mm),对光反射灵敏.耳鼻无异常分泌物，鼻窦区及乳突区无压痛.伸舌居中,咽不红，扁桃体无肿大。颈软无抵抗,气管居中,甲状腺未及肿大.胸廓对称，双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音.HR80bpm，律齐，未闻及病理性杂音.腹平软，全腹未扪及肿块,剑突下轻微压痛,余腹无压痛、无反跳痛，Murphys征（-），移动性浊音（

辅助检查：2011-3—25

659634杨胜战胃肠二2834初步诊断:慢性结石性胆囊炎；

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诊断依据：

1、患者男，43岁；

2、反复剑突下胀痛不适十几年，加重一月;

3、病史及体检辅检所示。

鉴别诊断:

1、与胃十二指肠疾病相鉴别：消化性溃疡为慢性过程、周期性发作、节律性疼痛;胃镜下可见活动性溃疡或肿瘤;进食油腻食物后不会加重症状，而慢性胆囊炎病人常可诱发；消化性溃疡与进食时间有关，而慢性胆囊炎则与饮食的质量有关;内镜有助于鉴别；

2、与慢性胰腺炎相鉴别:表现为顽固的上腹痛，胰腺功能不同程度受损,胰腺影像学检查及胰腺组织学检查异常。腹痛位于上中腹部，多为隐痛；

3、与泌尿系结石相鉴别：腰背疼痛伴尿检异常，疼痛沿尿路向会阴部及股部放射，腹部常无阳性体征。

诊疗计划：

1、完善入院检查,排除手术禁忌；

2、择期手术；

3、健康宣教。

王亚东

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4.11

9:30

患者因“反复剑突下胀痛不适十几年，加重一月而入院第二天，查体示：神志清楚,全身皮肤粘膜无黄染，巩膜无黄染.浅表淋巴结未触及肿大。腹平软，全腹未扪及肿块,剑突下轻微压痛,余腹无压痛、无反跳痛，Murphy’s征（—），移动性浊音（—）,肠鸣音3～4次/分。瞿章副主任医师查看患者后指示：等待入院检查的相关结果，继续观察患者病情变化。

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4.129:00瞿章副主任

4.12

9:00

今晨查房，患者病情平稳，无特殊不适主诉，PE:神志清楚,全身皮肤粘膜无黄染，巩膜无黄染。浅表淋巴结未触及肿大.腹平软，全腹未扪及肿块，剑突下轻微压痛，余腹无压痛、无反跳痛，Murphys征（—），移动性浊音（—），肠鸣音3～4次/分.2011—04-11日血常规示：WBC5。5×109/L、L/N43。1/44。1、Hb130g/L、Hct0.392、Plt67×109/L，血生化、凝血常规、输血前常规、尿常规、大便常规+隐血未见明显异常，血型O型，Rh阳性，全胸片示：左肺结核？建议行CT检查；2011—04—11腹部彩超示：均匀性脂肪肝；慢性胆囊炎、胆囊结石症；胰腺、脾脏未见明显异常；腹腔及腹膜后未见明显异常。

王亚东

4.159:00瞿章副主任

4.15

9:00

患者近日病情平稳，无特殊不适主诉，查体：神志清楚，全身皮肤粘膜无黄染，巩膜无黄染。浅表淋巴结未触及肿大。腹平软，全腹未扪及肿块,剑突下轻微压痛，余腹无压