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(完整word)有限空间作业审批表

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有限空间作业审批表

表AQ-C6-3

编号

工程名称

潭柘寺镇C11地块

设施名称

施工单位

中航天建设工程有限公司

作业单位

北京健安诚岩土工程有限公司

主要危险有害因素

土方坍塌、井内缺氧

作业内容

人工挖孔孔桩

填报人员

作业人员

监护人员

进入前

检测数据

检测项目

氧含量

易燃易爆物质浓度

有毒有害气体（粉尘)浓度

检测人员

H2S

CO

检测结果

检测时间

通风后检测数据

检测结果

检测时间

作业开工

时间

年月日时分

序号

主要安全措施

确认安全措施符合要求（签名）

作业者

作业监护人员

1

作业人员作业安全教育

2

连续测定的仪器和人员

3

测定用仪器准确可靠性

4

呼吸器、梯子、绳缆等抢救器具

5

通风排气情况

6

氧气浓度、有害气体检测结果

7

照明设施

8

个人防护用品及防毒用具

9

通风设备

10

其它补充措施

分包负责人意见:

签名:时间：年月日时分

总承包负责人意见:

签名：时间：年月日时分

工作结束

确认人和结束时间

作业