品管圈护理缺陷案例分析-RCA根本原因分析法.ppt

第三阶段：确认根本原因如何寻找近端原因与根本原因－RCA工具FiveWhysTechnique问题树RunCharts推移图FishboneDiagrams鱼骨图Brainstorming/Brain头脑振荡法第三阶段：确认根本原因步骤十：从系统因素中筛选出根本原因筛选标准：可问以下问题，辨別是根本原因还是近端原因：–当此原因不存在时，问题还会发生吗？–若原因被矫正或排除，此问题还会因相同因素而再发生？原因矫正或排除后还会导致类似事件发生還？答「否」者为根本原因，答「是」者为近端原因第三阶段：确认根本原因确认根本原因之秘诀能清楚看出与错误的”因果关系”尽量不要用负面的字眼,而是客观地描述人为的因素应可再进一步追溯原因流程的差异亦可再进一步追溯原因流程执行的失败,可进一步探讨是否原来的设计造成的结果。第三阶段：确认根本原因步骤十一：确认根本原因间的关系避免只排除其中一个根本原因，而其他原因交互作用反而造成不同类型，但严重度相当的事件发生。第四阶段：设计及执行行动计划Findaprocess[pr?ses]toimprove寻找可改善的流程Organizeateamthatknowstheprocess组织一个了解该流程的团队Clarify[kl?rifai]current[k?r?nt]knowledgeoftheprocess阐明对该流程的认知Understandcausesofprocessvariation[,v??riei??n])了解该流程产生变数的原因Selecttheprocessimprovement.选择改善流程Plantheimprovementandcontinueddatacollection.拟定改善计划并进行持续性的资料收集Dotheimprovement,datacollectionandanalysis.进行改善，继续资料收集及分析Checktheresultsandlessonslearnedfromtheteameffort.检查结果及由团队中学习Acttoholdthegainandtocontinuetoimprovetheprocess.建立措施以保持好的部分，并继续做流程改善RCA应用实务案例输血错误案例事件类別:输血错误时间:X月X日下午2点报告科室:A病房发生地点:XXX事件描述:甲护士输错了別床病人之血袋步骤一:界定问题:品质工具运用问题描述步骤二:找原因:品质工具运用流程图/鱼骨图/因果树步骤二:找原因:品质工具运用流程图/鱼骨图/因果树步骤三:剖析原因拟定改善对策:品质工具运用流程解构图输血错误SIPOC步骤四:执行改善对策与稽核管制:管制表管制表报告大纲专案小组事件描述事件发生详细时间表比对标准作业规范相关文献分析辨识近端原因测量近端原因确认根本原因建议改善方案撰写报告注意事項1.报告的目的在于学习非处罚。2.标明撰写日期。3.尽可能用条例式。4.附上调查分析过程之重要图表。5.拟定行动计划书。RCA成功要素领导阶层的支持与参与团队运作的实际功能发挥以学习预防再发生，代替责怪惩罚的文化医疗护理工作环环相扣！医疗护理安全人人有责！任何阶段、任何工作人员都是关键！谢谢！***AlbertEinstein,themostcomplexthinkerofourtime.***********RCA的好处改善传统只针对单一事件做解決，治标不治本的缺点。协助组织找出作业流程中及系统设计上的风险或缺点，并采取正确的行动。藉由组织间经验分享，使分析后得到的资讯、经验及知识得以被同业间参考，可先做事前的防范，预防未来不良事件的发生。分析过程中可了解组织缺乏哪些资料基础，包括需要补强做那些相关文献探讨及资料搜集，以建构完整的资料库。RCA的核心价值分析者着眼于整个系统及过程面，而非个人执行上的咎责。找出预防措施的工具。避免未来类似事件再发生。最终成果要产出可行的「行动计划」。营造安全文化的过程之一。进行RCA的主要目标是要发掘问题：发生什么事?原因：事情为什么会进行到此地步?（提问为什么会发生当前情况，?并对可能的答案进行记录。?然而，