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分期医疗费用合同协议书范本

一、合同签订日期和参与方

本合同于[合同签订日期]由以下各方共同签订：

受让方（甲方）：

-姓名：

-身份证号码：

提供方（乙方）：

-机构名称：

-法定代表人：

-地址：

二、合同背景和目的

甲方因需接受乙方提供的医疗服务，并愿意将相应医疗费用按照约定的方式分期支付。乙方愿意接受甲方的分期支付请求并提供相关服务。

为确保双方权益，特订立本合同。

三、分期支付条件和方式

1.甲方应按照乙方提供的医疗服务费用标准进行支付。具体费用详见乙方提供的费用清单。

2.甲方应在合同签订日起[分期支付期限]内完成全部医疗费用的分期支付。

3.分期支付方式为每期固定金额支付。甲方应在每期支付日之前将相应金额支付至乙方指定的账户。

4.甲方可选择将医疗费用分为[分期数]期进行支付，每期支付金额相等。

5.如甲方未按时支付某一期的金额，乙方有权终止继续提供医疗服务。

四、乙方责任和义务

1.乙方应按照相关医疗服务标准提供相应服务，并确保服务质量和安全。

2.乙方应提供每期支付的详细账单，明确列示医疗费用和剩余应支付金额。

3.乙方应保密甲方的个人信息和相关医疗资料，不得泄露、传播或非法使用。

五、甲方责任和义务

1.甲方应按照约定的分期支付条件和方式及时支付医疗费用。

2.甲方应提供真实、准确的个人信息和医疗资料。

3.甲方应遵守乙方的相关医