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基础医疗保险

定点医疗机构服务协议书

甲方:县社会医疗保险事业管理中心

乙方:

甲方将乙方确定为以下医疗保险结算单位:

1、城镇职员医疗保险结算单位()

2、城镇居民医疗保险结算单位()

3、生育保险结算单位()

4、离休干部医疗保障结算单位()

医疗保险结算单位用(√)非结算单位用(×)表示

为保障泛博参保人员享受基础医疗服务,促进全市基础医疗保险事业规范化管理,确保推行双方权利和义务,依据中国《社会保险法》及省、市相关医疗保险政策要求,经市人力资源和社会保障局资格审定,甲方确定乙方为基础医疗保险定点结算单位,签署以下协议并共同遵照实施。

第一章总则

第一条本协议适合用于城镇职员基础医疗保险以及参考城镇职员基础医疗保险管理城镇居民基础医疗保险。含有生育保险

定点资格、离休人员统筹医疗定点资格医疗机构合用本协议及相关条款要求。

第二条甲乙双方应认真落实实施国家、省医疗保险政策及宝鸡市人民政府颁布《宝鸡市城镇职员医疗保险生育保险市级统筹实施措施》、《宝鸡市城镇居民基础医疗保险医疗管理措施(试行)》、《宝鸡市离休干部医疗管理措施》和各项配套政策及相关经办业务管理要求。

第二章服务管理

第三条甲乙双方应自觉遵守医疗、生育保险及离休干部医疗保障(以下统称医疗保险)各项要求,加大相关政策宣传力度,共同优化医疗保险服务,简化参保人员就医手续,不停提升医疗保险管理、服务和经办水平,努力为泛博参保人员提供优质高效医疗保险服务。甲方应努力提升医疗保险经办管理服务水平,立刻通报基础医疗保险政策及管理制度、操作规程改变情况。甲乙双方有权向对方提出合理化提议;有权检举和投诉对方工作人员违规行为。并共同完善和创新医疗费用支付和管理方法,建立谈判会商制度,营造平等和信息对称服务管理环境。

第四条甲方采取日常监督抽查、专题监督检验与定时综合考评相结合方法,对乙方实施医疗保险政策及本协议情况进行监督。甲方将定时按不低于乙方住院病历3%百分比进行抽查,不定时核查与自费数据相关报表。甲方推行医疗保险日常检验职责时,乙方有责任为甲方提供与医保管理相关材料和数据,甲方

如需查看或者调阅病历及相关资料、问询当事人等乙方应赋予配合,甲方应将检验结果和处理意见立刻通知乙方。

第五条乙方应依据基础医疗保险信息系统相关要求,配置对应设备,做好网络衔接工作;不得将一体化分支机构或者其它医、药机构联入医保结算网络;严格推行网上持卡费用结算,根据基础医疗保险管理要求,立刻正确传输与医保结算相关信息,确保信息真实与完整。甲方负责组织与基础医疗保险、计算机管理相关人员培训以及因政策变更网络同时维护工作。

第六条乙方由一位院领导负责基础医疗保险工作,配置专职管理人员,要建立健全医院内部医疗保险业务培训制度和财务制度,设置规范财务账册,提供真实有效财务凭证;要建立真实完整药品、医疗器械和耗材进销存台帐,做好与基础医疗相关文件、材料、数据归档工作,定时统计,分析患者医疗及费用情况;药品收入、材料费用不得与医生所在科室(或者个人)收入直接挂钩;院内承包、联办科室不得收治医保病人。

第七条乙方应立刻、清晰、正确、真实地向就诊医保患者提供医疗费用结算清单和住院日费用清单,清单明细项目必需与住院医嘱、病程统计相吻合,患者出院时应在费用支付结算单签字,且乙方在办理入院、出院手续时,应向参保人员发放、收存《医疗服务情况咨询意见表》(附后)。

第八条乙方一体化分支机构或者小区如需诊治、收住医疗保险参保患者,应向人力资源和社会保障部门提出定点申请,经审

批并与甲方医疗保险经办机构推行协议手续后方可收治医保病人。

第三章就诊管理

第九条乙方在参保人员就诊时,应进行身份和支付范围识别。

(一)乙方在参保人员持医确保、卡(社会保障卡)挂号、入院登记、就诊和结算过程中,应严格查对持证(卡)人与就诊人身份,不得浮现冒名顶替住院或者住院续病历行为。

(二)乙方在参保人员住院时应进行非基础医疗保险基金支付范围识别,对因犯罪、打架、斗殴、酗酒、吸毒、自杀 (残)、蓄意违章、交通事故(无