上海市义诊备案表义诊情况说明.docxVIP

上海市义诊备案表

、义诊情况说明

组织单位名称（机构代码）

拟开展义诊时间

拟开展义诊地点

参加的医疗、预防、保健机构名称

开展义诊的医务人员专业及人数

义诊内容

二、义诊责任承诺书

我单位承诺严格按照备案时间、地点开展义诊，义诊过程中不从事商一业活动，不误导、欺骗公众；不聘请、雇佣非医务人员提供医疗、预防、保健咨询；不妨碍公共秩序，遵守公共场所管理相关法律法规、规定，接受卫生健康行政部门的监督和管理。对于违反有关法律法规的行为，依法承担相应责任。

组织单位名称（盖章）：

组织单位法人代表（签字）：

日期:

三、义诊医务人员信息表

义诊组织单位:义诊时间:义诊地点:

义诊组织单位:

义诊时间:

义诊地点:

医务人员姓名

所在单位

身份证号

专业

职称

执业证号

所在单位意见

（填写同意并

盖章）

四、参加义诊医疗、预防、保健机构的《医疗机构执业许可证》（扫描件）或卫生健康行政部门批准设置的有效证件（扫描件）

五、城管等部门同意书（拟在城镇公共场所开展义诊的）