需求代码在徐高校服务“343”产业发展项目申报书.docxVIP

需求代码：

在徐高校服务“343”产业发展

项目申报书

项目名称

承担单位（盖章）

需求企业（盖章）

项目负责人

联系电话 电子邮箱

4.企业开展产学研合作情况

合作单位

序号

单位名称

合作内容

1

2

3

项目申报书提纲

一、揭榜依据

1.问题解析

国内外现状、水平和发展趋势（含知识产权状况和技术标准

状况）；经济建设和社会发展需求；科学技术价值、特色和创新

占

八八O

.已有技术积累和技术条件针对需求问题，项目单位情况已有的研究基础和设施、技术

条件和已取得的知识产权情况等。

.项目考核标的及预期达成目标

包括对项目完成进度的预期以及完成指标的预期等。

二、项目方案及创新点

.针对需求问题，拟采用的解决方案/方法/工艺，方案先进性评估等

.项目实施将面临的难点、风险及应对措施

.项目创新点（描述项目预期可交付成果的创新点）

三、项目实施

.项目实施的可行性分析

.项目实施计划（项目进度计划及关键里程碑节点）

按季度、年度列出计划进度和关键的、必须实现的节点目标。

四、项目人员情况

1、项目负责人情况

姓名

性别

出生日期

年月日

工作单位

联系电话

通讯地址及邮政编码

手.机

文化程度

学位

职务

职称

所学专业

现从事专业

参加本项目的起止时间

主要工作经历与业绩（不超过300字）

本人对项目申报书内容及全部附件材料进行了审核，全部内容和材料属实,并对申报的材料真实性负完全责任。

本人签名：

年月日

2、主要参加人员情况

序号

姓名

性别

出生年月

职务

技术职称

文化

程度

工作单位

项目中承担的主要工作

本人签名

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

五、项目验收

.项目验收指标

.项目交付件

六、经费预算

1、经费筹集情况（经费单位：万元）

合计

企业自留项

目研发经费

申请财政经费

企业拨付给在徐高校研发经费

项目总投入

已投入经费

新增经费

已投入经费情况说明：

2、新增经费预算（经费单位：万元）

科目

预算数

其中财政经费

其中：企业拨付给在

徐高校研发经费

新增经费支出合计

(-)直接费用

1.设备费

2.材料费/测试化验加工

费/燃料动力费

3.差旅费/会议费/国际

合作与交流费

4.劳务费/专家咨询费

5.其他支出

(-)间接费用

6、管理费

7、绩效支出

8、其他支出

备注：主要仪器设备及价格清单另附；其他须注明的事项，在此说明

3、主要仪器设备及价格清单（单价、金额：万元）

设备名称

规格

数量

单价

金额

七、需求单位审查及承诺意见、盖章

需求单位

（法人签字） （项目负责人签字）

盖章

年月日 年月日

八、在徐高校审查承诺意见、盖章

（负责人签字）

单位盖章

.需求企业营业执照（复印件）；

.企业上年度资产负债表、利润表；

.需求企业研发机构证明及高新技术企业证书；

.高校团队已有技术积累和技术条件的佐证材料；

.项目负责人身份证（复印件）学历、学位证书（复印件）及主要工作经历与业绩的佐证材料；

.其他需提供的佐证材料。

企业联系人联系电话电子邮箱

申报日期

徐州市科学技术局制

本项目负责人承诺严格遵守有关规定，为项目实施提供承诺的条件，严格执行经费管理等相关规定。承诺所提供申报资料真实可靠,项目组成员身份真实有效，无编报虚假预算、篡改财务数据、侵犯他人知识产权等失信行为。

本项目负责人承诺如有失实或失信行为，愿意承担以下责任：

1、取消项目评审资格；

2、撤销项目立项，并收回财政经费；

3、记入不良科技信用记录，接受相应处理；

4、其它相关法律责任等。

项目负责人（签字）：

口我已阅读并遵守承诺

项目主管部门信用承诺书

按照申报要求，我们对该项目申请进行了认真审查，并承诺如下:

1、该项目负责人提交的项目申报资料完整齐全、真实有效，项目负责人符合本计划申报资格要求；

2、本主管部门在审查推荐项目过程中，无违规推荐、审查不严等失信行为；

3、按照相关管理规定，切实履行了项目主管部门管理职责，如有失实或失信行为，本部门将追究相关人员责任。

（公章）

口我已阅读并遵守承诺

需求企业信用承诺书

本企业承诺严格遵守有关规定，为项目实施提供承诺的条件，严格执行经费管理等相关规定。承诺所提供资料真实可靠，技术需求真实、且未获得市级以上财政支持。

本企业承诺如有失实或失信行为，愿意承担以下责任：

1、取消项目评审资格；

2、撤销项目立项，并收回财政经费；

3、记入不良科技信用记录，接受相应处理；

4、其它相关法律责任等。

（盖章）

口我已阅读并遵守承诺

1.单位基本信息

单位名称

单位地址

单位类型

统一社会信用代码

是否建有研发机构

口是口否

□国家级口省级口市级口企业自建

研发机构名称

是否有效期内高新技术企业

口是口否

证