申请绿色建材评价机构申请表.docxVIP

申请编号:

绿色建材评价机构

申请表

申请机构：（盖章）

申请级别： 口三星级□二星级□一星级

申请领域：

申请日期： 年月曰

填表说明

（请在填写申请表及申请文件前认真阅读本说明）

.本申请书适用于绿色建材一、二、三星级标识评价机构的申请。

.本申请书中带有口的条款为选择项，请在适用的口中打

.本申请书所有填报项目（含表格）页面不足时，可另附页。

.本申请书应用电脑打印，并清晰、准确。

.请认真填写本申请书及后附的表格、资料，任何瞒报、误报、漏报（无论是有意或无意造成）均将导致本申请无效。

.本申请书及相关申请文件填好后，需将电子版及纸质文本两套分别寄送至相应的绿色建材评价标识管理机构。

机构名称（法人单位）

组织机构代码

主管部门

所属省市

成立时间

单位类型

口国有企业口股份制公司口集体所有制企业

口合资企业口民营企业□事业单位□社团法人

地址、邮编

法定代表人

电话

联系人

职务

电 话

手机

传 真

邮箱

申请评价

机构级别

口三星级□二星级口一星级

申请评价

建材领域

一、资质能力（申报机构从事绿色建材相关的检测、认证和评价资质）

检测

资质

口实验室资质认定（计量认证）证书号：

口实验室资质认定（授权证书）证书号：

口国家实验室认可证书号：

□其他：

认证

资质

口认证机构批准书号： 含：

口产品认证资质

口质量管理体系认证资质

口环境管理体系认证资质

口职业健康安全管理体系认证资质

口能源管理体系认证资质

口低碳产品认证资质

口其他：

评价

资质

口绿色建筑评价机构（批准部门： ）

口绿色建筑技术评价依托单位（批准部门： ）

□其他：

二、相关工作业绩简介

三、相关科研成果

承担的

相关科

研项目

主（参）

编的相

关标准

获得的相关奖励

四、人员配备

1、技术负责人

姓 名

性 别

出生年月

学 历

毕业院校

专 业

从事专业

技术职称

职 务

电 话

通讯地址

邮政编码

传 真

电子信箱

手 机

主 要

工 作

业 绩

2、相关专业人员

序号

姓名

性别

出生年月

学历

所学专业

技术职称

职务

现从事专业

从事本岗位年限

1.

2.

3.

4.

五、推荐意见

推荐单位：（盖章）

年月日

六、声明

我代表本机构郑重声明：

1、本机构自愿申请成为绿色建材评价机构，按规定从事绿色建材评价工作；

2、本机构愿意遵守《绿色建材评价标识管理办法》和《绿色建材评价标识管理办法实施细则》的各项规定和要求；

3、本机构郑重声明，本机构已按本表所列内容对本机构的填报的有关情况进行了认真的检查，保证本表及其附件所提供的信息准确、属实，若所报信息不实或有意隐瞒，本机构愿意接受相关处理。

法定代表人（签名）:日期：P

法定代表人（签名）:日期：

P请机构（盖章）

附件材料：

一、绿色建材评价机构申请报告，要求3000字以上，报告具体内容包括：

1、已开展检测、认证或评价相关工作的基础；

2、具备开展绿色建材评价标识工作的能力（包括：科研情况、人员配备、设施条件、相关资质等方面）；

3、相关工作业绩介绍。

二、相关证明材料：

1、法人资格证书复印件；

2、相关检验、认证资质证书及附件复印件，包括计量认证证书及附件、国家实验室认可证书及附件、产品认证机构认可证书及附件

3、省级及以上主管部门认定开展相关评价工作的证明文件；

4、申请单位技术人员的职称证书、身份证、社保证明等材料复印件；

近三年来的评价、认证或检测报告目录和代表性报告;

取得的相关科研成果证书或证明材料。