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个案编号(）

＃＃#

个案记录表

案主姓名

接案人

记录人

一、接案记录表

案主资料：

姓名:性别：出生年月：

住址：联络电话：

婚姻状况：职业状况：家庭经济情况：

居住类别：()住家；（）学校宿舍；（）亲友提供；（）其它(请注明)

使用社会服务的记录：()没有；（）曾经有（请注明服务及何时）;

(）现仍有接受服务（请注明）。

问题／需要：（可多选)

1.主要问题:（)行为问题（)学习问题(）经济援助（）儿童照顾

2。家庭关系：（）婚姻（）兄弟姊妹（）父母子女（）其它

3。人际关系：（)约会（)同学（）老师（）其它

4.情绪：（）死亡（）疾病（）自杀（)悲剧()其它

5.复康服务:（）身体残疾（)智障（）精神复康

6。不良行为：()吸毒(）酗酒（)赌博（）未婚怀孕（)滥交

7。家庭暴力：（）虐儿()虐待配偶（）虐老

（)其它注明：

＊()怀疑／（）确定精神病

家庭／个案背景:

案主自述之服务要求:

二、会谈记录

日期/时间：案主:咨询师：

地点：其他在场人士：

目标

案主的非语言表现（仅适

过程咨询师的处理

用于面谈）

总结：

咨询师对这次面询的建议:

下次面询的计划和安排：

三、个案阶段评估表

您感觉您的问题有没有解决？（如果没有解决，您觉得是

什么原因？)

您对会谈场地感到舒服吗？

您对本次咨询服务过程总体还满意吗？如果不满意您想达

到什么样的效果？

您对咨询师的服务有什么意见吗？

您对下一次咨询有什么期待

如果结案，请继续填写下表：

结案原因：

（）达到约定目标;

（)甚至已发展出面对类似困难之能力；

（）案主不愿继续接受服务；

（)情况有变(例如死亡、搬家等）：__________________

()其他(请注明)：__________________

*案主知道个案服务已结束,并知道在有需要的时候如何得到服务。

四、个案结束评估表

1。你对负责咨询师的表现满意吗？

非常不满意非常好

12345

2。负责咨询师对你提供了何种帮助？请从下列范围挑选（可选多项)

（)没有提供帮助（)行为问题

（）提供有用资料(）学习问题

（）婚姻关系（）复康工作

()家庭关系