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陕西华一生物科技有限公司曲江新区医疗美容诊所
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医疗美容门诊病历
姓名：
性别： 年龄：
门诊号：
过敏史：
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医疗美容门诊病历
门诊号：
姓名
性别 年龄
婚否
籍贯通讯地址
主诉
民族 职业
学历
联系电话
现病史
有无高血压、糖尿病、冠心病病史（）
有无肝炎、结核病等传染病史（）
既往 3.有无手术、外伤史（）4.有无家族遗传病史（）
病史 4.有无药物过敏史（）6.有无瘢痕病史（）
7.是否在月经期（）8.生育情况（）
整形美容要求 正常、高、超现实 整形美容心理 正常、异常查体： T： ℃ P: 次/分 R: 次/分 Bp： mmHg
专科情况
辅助检查初步诊断：
治疗方案：
记录时间： 年 月 日 医师签名：
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门诊手术记录
门诊号：
姓名术前诊断
性别
年龄
手术时间术前用药
手术名称
麻醉方式
手术医师假体名称
手术经过：
术后医嘱：
器械护士 麻醉医师
假体类型
医师签名：
记录日期： 年 月 日
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检查报告粘贴单
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手术知情同意书
姓名诊断
术前须知：
性别 年龄
拟行手术名称
虽然医师尽了最大努力，但由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限，手术效果不一定都能满足患者的要求；可能出现不理想或者并发症，如麻醉意外，麻药过敏，手术意外及术后伤口血肿，感染等。
或者应严格遵医嘱（含口头康复指导）治疗，若出现异常反应，应及时来本院就诊，以便进一步处理。
患者术后均有手术部位肿胀恢复期（轻者1-3个月，重者半年以上），因个人年龄、体质、手术部位和手术类型不同而异，应耐心等待其恢复。
患者日游精神异常、瘢痕增生等疾病不宜手术，术前应如实告诉本院，若隐瞒病史，由此出现异常，本院不承担责任。
人体的两侧并不完全相同，因此手术也不可能使两侧如双眼皮、双眉、双耳、双鼻孔、两侧乳房等，完全对称一致。
切口瘢痕：手术后必定留下切口瘢痕，无法避免。瘢痕增生的程度与个人体质、手术部位及年龄等多种因素密切相关，而不是手术医师能够人为控制的。个别还有残留线反应及外露，须与医师咨询了解清楚。
术后局部皮肤可能出现程度不同的色素沉着。
美容手术前后必须照相，相片作为医院的病例资料，由医院保存。
美容手术中采用的各种组织代用品，极个别患者可能出现排异反应，医师与患者均难以预测，如若发生，系患者体质所致，与手术本身无关，需取出假体或重新手术；患者不能借故纠缠。
手术前患者须提供一周内个人（二级医院以上）血常规、尿常规、凝血四项、传染病四项的化验单及心电图等检查报告单，如不能提供，需在本院进行以上项目的检查。如因本人原因不愿做此项检查的，由此可能产生的不良后果由患者自行承担。
特殊情况说明：
参照附录 之条款。
其他：
受术者声明：
我对医师向我所告知的手术相关内容完全理解，同意手术。
受术者：
代签人：
医师声明：
我已向受术者全面交代了相关手术风险和注意事项，并保证按操作流程规程完成手术，尽量避免手术并发症的发生。
受术者证明人：
我证明医师已向受术者全面交代手术相关风险和注意事项，受术者表示理解并同意接受手术。
与受术者关系： 医师： 证明人：
附录：
（一）重睑术
1.术后眼睑肿胀1-2周，有轻微紧缩感或乏力感。2、术后重睑形态两侧因肿胀程度不同有可能不对称，但恢复后直视下一般不易被察觉。3、早期切口有瘢痕增生、发红、发硬、发痒等现象出现的可能。完全恢复自然约需2-6个月，达到自然状态的时间因个体差异而不同。
（二）眼袋整形术
术后可能有切口痕迹或瘢痕轻微增生的现象，一般在3-6个月后逐渐减轻至不明显。
本手术对外眼角及睑缘下皱纹只能起减轻作用。3.术后早期因肿胀有引起下睑轻度外翻的可能性，2-3个月后可逐渐恢复。
（三）上睑下垂矫正术
1.手术目的只能尽可能地使双眼平视时达到对称状态，使角膜显示率增加，眼睛神态感增强。2、术后形态不可能像重睑那样自然。若为单侧，术后患侧与对侧形态不能达到绝对一致。3、术后可能有睑闭合不全现象存在。
（四）隆鼻术
1.切口在短期内（2周至2月）有发红现象的可能，恢复后一般不会被看出。2、有排异反应的可能性，如发生，需取出假体。3、术后假体在面部中线左右可能会有5°内的偏科，但
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