急性阑尾炎完整病历模板-男性.docVIP

(完整word版)急性阑尾炎完整病历模板男性

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入院记录

主诉：转移性右下腹痛三天。

现病史：三天前，患者无明显诱因出现上腹部隐痛不适，呈阵发性发作，约10小时后疼痛转移并固定于右下腹部，呈持续性疼痛，阵发性加剧,无肩背及会阴放射痛,伴恶心、乏力、纳差，无呕吐、心悸、憋喘，无寒战、高热、黄疸，无腹胀、腹泻、脓血便及里急后重，无抽搐、昏迷.发病后即在村卫生室治疗(具体不详），效不佳,今来我院就诊。目前患者精神尚可，食欲欠佳，大小便正常。

既往史：平素体健，否认有肝炎、结核等传染病史。无药物及食物过敏史。无外伤、手术及输血史。

个人史：出生于本地,无长期外地居留史，无疫水疫区接触史。，务农，生活规律，不嗜烟酒。

家庭史:否认家族中有高血压、糖尿病、高血脂症史；否认有其他遗传性、传染性疾病史。。。.

体格检查

T36.8℃P80次/分R18次/分BP120/70mmHg（kPa）

发育正常，营养中等，神志清晰，强迫体位，痛苦貌,查体合作.全身皮肤粘膜无黄染，无瘀点、瘀斑。全身浅表淋巴结未及肿大。头颅无畸形，正常大小.双眼睑无水肿，眼结膜无充血，两侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏.耳廓无畸形，外耳道无溢脓,鼻无异常分泌物，各副鼻窦区无压痛。口唇无紫绀，口腔黏膜无溃疡,伸舌居中，咽无充血，双侧扁桃体不肿大。颈软，无强直，无颈静脉怒张.气管居中，双侧甲状腺未扪及肿大，颈部未及血管杂音。胸廓对称无畸形，胸骨无压痛.双乳对称，未及肿块。肋间隙正常，双肺呼吸活动度对称，触觉语颤无差异,双肺叩诊音清,听诊两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心前区无隆起,未触及震颤，心界不大.心脏律齐，心率：80次/分,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部情况详见专科情况。肛门直肠、外生殖器未见异常.脊柱及四肢无畸形,活动自如。生理反射存在，病理反射未引出.

专科情况

腹部平坦，对称，未见肠型及蠕动波，未见腹部静脉曲张。右下腹肌紧张,右下腹压痛、反跳痛明显，尤以麦氏点为著。未触及腹部包块。肝脾肋下未触及，肝肾区无叩痛，无移动性浊音，肠鸣音正常。结肠充气试验阳性.

实验室及器械检查

彩超：（2014-10-10本院）肝胆胰脾、双肾膀胱未见异常.

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入院诊断：

急性化脓性阑尾炎

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医师签名：

*＊＊＊

病程记录

患者系＊＊＊***人.因转移性右下腹痛三天入院。入院诊断：急性阑尾炎。

一、本病例特点及诊断依据：

患者为老中青年男性,平素体健，既往无类似腹痛史。2、三天前无明显诱因出现上腹部隐痛不适，呈阵发性发作,约10小时后疼痛转移并固定于右下腹部，呈持续性疼痛，阵发性加剧。无肩背及会阴放射痛，伴恶心、乏力、纳差,无呕吐、心悸、憋喘，无寒战、高热、黄疸，无腹胀、腹泻、脓血便及里急后重，无抽搐、昏迷。发病后曾在当地卫生室给予抗炎等治疗（具体不详),效果不佳。3、专科检查：腹部平坦,对称，未见肠型及蠕动波,未见腹部静脉曲张。右下腹紧张，右下腹压痛及反跳痛明显，尤以麦氏点为著。未触及腹部包块。肝脾肋下未触及，肝肾区无叩痛，无移动性浊音，肠鸣音正常.结肠充气试验（Rovsing征）阳性.4、彩超:肝胆脾胰、双肾未见异常。

鉴别诊断：

上消化道穿孔：多有上消化道溃疡病史,疼痛为突发性，刀割样，由上腹迅速弥漫全腹，胸腹部X线检查发现膈下有游离气体，则有助于诊断。

右侧输尿管结石:多呈突然发生的右下腹阵发性剧烈绞痛,疼痛向会阴部、外生殖器放射。右下腹无明显压痛。尿中查到多量红细胞。彩超或X线可发现结石阴影。

急性肠系膜淋巴结炎：多见于儿童，往往先有上感史，腹部压痛部位不固定且较广，可随体位变更.

胆道系统感染：易于高位阑尾炎混淆,但有明显绞痛,高热,甚至出现黄疸，常有反复右上腹痛史。

三、治疗计划:积极术前准备,完善相关检查，排除手术禁忌，行阑尾切除术。

手术记录

麻醉成功后，取平卧位，碘伏纱布块常规消毒术区，铺无菌手术单,于右下腹麦氏点处作一切口，长约7cm，逐层切开皮肤、皮下组织、腹外斜肌腱膜，钝性分离腹内斜肌及腹横肌，，止血护皮。打开腹膜进入腹腔,术中见阑尾长约7cm，直径约0.8cm。，充血、肿胀、表面覆有脓苔,腔内充满脓液。术中诊断急性化脓性阑尾炎。4号丝线双重结扎阑尾系膜，顺行切除阑尾，残端结扎,碘伏拭擦残端并予以荷包缝合包埋。查无出血，清点器械辅料无误，缝合腹膜，依次缝合切口各层.术顺利，出血少，麻醉效果满意，术后安返病房

术后记录

今日10：30-11:00在腰椎麻醉下行阑尾切除术,术中诊断：急性化脓性阑尾炎。术中见阑尾长7cm，直径0。8cm,充血、肿胀、表面覆脓苔,腔内充满脓液。顺行切除阑尾，系膜予双重结扎，残端