难治性高血压.pptVIP

慢性肾脏疾病是最常见的继发性高血压之一，也是最常见的并发症。1988－1994年美国第三次美国健康营养调查研究发现16589人中有3％肌酐水平在1.6mg/dl以上，有75％接受了降压治疗，但达标率低（130／85mmHg）。肌酐水平在1.6mg/dl以上的CKD患者是血压控制不满意的强有力预测因素（ALLHAT）。阻塞性睡眠呼吸暂停（OSAS）难治性高血压患者中约80%合并OSAS，OSAS是引起顽固性高血压的重要原因之一。病情轻重程度和临床表现有较大差异，睡眠时发病，常被忽视。OSA可能是夜间血压不下降的原因之一，阻塞性睡眠呼吸暂停（OSAS）OSA与高血压常同时存在的主要原因是缺氧会导致化学反射激活，进一步使交感神经激活、压力反射的敏感性下降，从而引起血压调节功能障碍，导致高血压或难治性高血压。70%卒中或一过性脑缺血发作患者同时患有OSA，这些患者卒中后残疾较重，死亡风险较高。50%的OSA患者会发生夜间心律失常，以阵发性室性心动过速、窦性停搏、Ⅱ度房室传导阻滞及频发室性早搏等最为常见。OSA还可诱发心房颤动（房颤），增加心源性猝死风险。为了控制OSA患者的高血压，应在药物治疗的同时给予正压通气治疗，控制好患者的体重，有时也可进行外科治疗。原发性醛固酮增多症原醛在高血压中占5-15%，在顽固性高血压中占20％很多原醛患者并无低血钾，提示出现高血压较早，发生血钾异常较晚。原发性醛固酮增多症过去多认为醛固酮通过促进钠潴留和容量负荷导致高血压,但近年研究发现其主要通过对血管的直接收缩作用和改变顺应性而导致高血压。慢性醛固酮过多症对难治性高血压患者CVD进展可能独立于BP的影响因为现代醛固酮过多症不一定伴有低钾和肾上腺肿瘤，因此即使正常血钾的难治性高血压也应评价醛固酮过多症。检测血浆醛固酮浓度（PAC）/血浆肾素活性（PRA）比率（ARR）作为筛选试验具有足够的敏感性和特异性。肾动脉狭窄在高血压人群中1%-3%，占继发性因素的30%大约90%为动脉粥样硬化引起，不足10%的患者为肌纤维病变，常见小于50岁的女性腹部或肋脊角连续性或收缩性杂音单侧肾缩小大于1.5cm难治性高血压的治疗难治性高血压的成功治疗须要考虑：导致治疗抵抗的生活方式的因素，诊断和治疗高血压的继发性原因以及使用多种有效的治疗。难治性高血压转至高血压专科随访一年血压下降18/9mmHg，血压控制率由18%提高至52%非药物治疗提高依从性：多与患者沟通非药物治疗（特别强调生活方式的改变）减轻体重：体重下降10kg，血压下降6.0/4.6mmHg限盐：血压可降5-10/2-6mmHg。增加体力活动：有氧运动可使血压下降4/3mmHg。高纤维低脂肪饮食：改变不良生活方式的益处调整平均SBP降低（范围）减重10kg（BMI18.5-24.9）5-20mmHg采纳DASH饮食方案8-14mmHg减少钠盐摄入钠2.-4g2-8mmHg体育活动30min/d4-9mmHg控制酒精摄入25g/d2-4mmHg**大部分“难治性”高血压患者经严格限钠后血压会出现不同程度的下降，这是因为在摄盐量过大情况下，小剂量利尿剂已不足以纠正这些患者的容量超负荷，因此限盐显得尤为重要。事实上，根本无证据表明短期静脉应用这些药物有预防心血管事件的作用；且不说这些药物对患者的血压、血管影响如何，仅每日多输注的“生理盐水”，就远超世界卫生组织（WHO）推荐的标准，加之不及时应用利尿药，故血压不能达标。*在高血压患者中，筛查OSA可能是提高该疾病诊断率的有效手段，特别是那些血压难以控制的“难治性高血压”患者。通过筛查并治疗OSA，可进一步改善患者的血压控制情况。

*在所有降压药物中,利尿剂是最有效的控制顽固性高血压的药物,多数高血压患者的血压控制不仅需要利尿剂,而且需要正确地使用利尿剂;利尿剂是其他多种药物不能控制血压时的治疗基石，临床试验研究证实难治性高血压常伴有容量潴留，并导致血压难以控制，因此需有效的利尿剂治疗*小剂量螺内酯一般安全且能耐受，常见的副作用与性激素有关，男性乳房触痛（不管有无女性化）发生率约10%，ASCOT研究报道为6%［15］，性功能紊乱、月经失调少见，不管有无肾功不全，尽管同时使用ACEI或ARBs,高血钾发生率均少见，ASCOT报道为2%［15］，老年人、CKD、糖尿病患者发生率会增多，依普利酮发生性激素相关副作用少见，高血钾危险与等剂量螺内酯相似。