住院严重急性呼吸道感染病例调查表.docxVIP

重症肺炎调查表

一、基本信息

住院号

病例调查科室:

□呼吸科病房□心血管内科□内分泌科□神经内科□感染科

□重症监护室（ICU）□其他（请详述）

姓名：

性别 □男 □女

出生日期： 年 月 日

民族： 族

身高： cm 体重： kg

联系人：

联系电话:

现住址：①沧浪区 ②平江区 ③金阊区 ④高新区 ⑤吴中区

⑥相城区 ⑦工业园区 ⑧常熟市 ⑨昆山市 ⑩吴江市 (11)太仓市(12)张家港市 (13)其他

二、既往史

有无下述基础疾病

慢性肺部疾病 □是 □否 □不清楚

如果是，□哮喘 □慢性支气管炎□肺气肿 □其他

心血管疾病 □是 □否 □不清楚如果是，□高血压 □冠心病 □其他

代谢性疾病 □是 □否 □不清楚

如果是，□1型糖尿病 □2型糖尿病 □高脂血症 □其他

慢性肾脏疾病 □是 □否 □不清楚 如果是，请列出

慢性肝脏疾病 □是 □否 □不清楚 如果是，请列出

癌症/肿瘤 □是 □否 □不清楚 如果是，请列出

发病时处于免疫抑制状态（HIV/AIDS、糖皮质激素或免疫抑制药物治疗或器官移植后）□是 □否 □不清楚 如果是，请列出

是否有其他系统疾病：□是 □否 □不清楚

□其他疾病1

□其他疾病2

□其他疾病3

疫苗接种史：

过去一年是否接种过季节性流感疫苗？ □是 □否 □不清楚

过去一年是否接种过甲型H1N1流感疫苗？□是 □否 □不清楚

是否接种过23价肺炎球菌多糖疫苗（PPV23）？□是 □否 □不清楚

是否接种过7价肺炎结合疫苗（PCV7）？□是 □否 □不清楚

是否接种过B型流感嗜血杆菌疫苗？ □是 □否 □不清楚

三、临床表现、治疗、并发症与转归

（一）入院情况

入院日期： 年 月 日

本次入院临床诊断：

（二）主要临床表现：患者发病后是否出现过下述症状或体征

咽痛咳嗽□是□是□否

咽痛

咳嗽

□是

□是

□否

□否

□不清楚

□不清楚

4．气短或呼吸困难

□是

□否 □不清楚

5．胸痛 □是

□否

□不清楚

6．咳痰 □是

□否

□不清楚

如果是，□脓痰 □血痰 □其他（请详述） □不清楚

7．咯血 □是 □否

□不清楚

8.呼吸急促□是 □否

□不清楚 本次发病后呼吸频率最高值为

次/分钟

9.肺部听诊异常 □是

□否 □不清楚

如果是，□异常呼吸音

□干啰音 □湿啰音□捻发音

□小水泡音

□其他（请详述）

10.X线表现为肺部异常

□是 □否 □不清楚

（三）治疗

发病后是否使用神经氨酸酶抑制剂类抗病毒药物治疗？

□是 □否（跳至“是否使用糖皮质激素治疗”） 如果是，请填写以下内容：

神经氨酸酶抑制剂类抗病毒药物名称

奥司他韦（达菲、奥尔菲、欧瑞斯等）

□是

□否

军科奥韦

□是

□否

扎那米韦

□是

□否

开始使用日期： 年 月 日，累计使用天数： 天

主要使用剂次：□次/天，主要使用剂量： （毫克/次）

是否使用糖皮质激素治疗？ □是 □否

如果是，药物1名称： 累计使用剂量： （毫克）开始使用日期： 年 月 日，累计使用天数： 天药物2名称： 累计使用剂量： （毫克）开始使用日期： 年 月 日，累计使用天数： 天药物3名称： 累计使用剂量： （毫克）开始使用日期： 年 月 日，累计使用天数： 天

收治ICU： □是 □否 如果是，请填写：

转入ICU日期: 年 月 日 转出ICU日期： 年 月 日

氧气治疗： □是 □否

如果是，请选择氧气治疗类型：（可多选）

□鼻导管吸氧 □面罩吸氧 □无创正压通气

□气管插管呼吸机支持 □气管切开呼吸机支持 □其他

开始氧疗时间 年 月 日

（四）并发症： □有 □无（跳至第（三）部分） □不清楚

1.肺炎 □是 □否 □不清楚如果是，请选择肺炎类型：（可多选）

□病毒性肺炎□细菌性肺炎

□真菌性肺炎

□其他（请详述）

2.呼吸衰竭

□是 □否

□不清楚

急性呼吸窘迫综合征(ARDS)

心力衰竭

□是 □否

□是 □否

□不清楚

□不清楚

5.肾功能不全

□是 □否

□不清楚

肝功能不全

弥散性血管内凝血（DIC）

□是 □否

□是 □否

□不清楚

□不清楚

感染中毒性休克

其他1

□是 □否

其他2

□不清楚

（五）出院日期和诊断

出院日期： 年 月 日

主要出院诊断:

疾病转归：□治愈 □好转 □未愈 □死亡

如果死亡，死亡日期： 年 月 日四、标本采集和临床检验主要结果

（一）呼吸道标本

采样日期： 年 月 日

标本类型：□咽拭子 □鼻拭子□气管吸取物 □咽漱液□鼻洗液

DFA检测结果：

A型流感病毒 □阳性 □阴性

B型流感病毒 □阳性 □阴性

副流感病毒