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企业调查问卷表

一、企业基本信息

企业名称（盖章）

通讯地址

E－mail注册资金注册时间

企业主要负姓名性别出生年月最高学历

责人情况

□国有企业□集体企业□股份合作企业□混合所有制经济

登记类型□联营企业□有限责任公司□股份有限公司□私营企业

□其他企业

职工总数人大专以上人员人研发人员人

2016年末企业总资产万元本科以上人员数人

2016年总收入总额万元2016年利润总额万元

2016年主营业务收入总额万元2016年交税总额万元

2016年工业增加值万元2016年创汇总额万美元

□认定的高新技术企业□大专院校办的企业□科研院所办的企业

企业特性

□科研院所整体转制企业□国家高新区内的企业□其他

主要产品名称占企业销售收入总额比例

1、%

2、%

3、%

二、企业融资经历

融资经历及意向融资时间融资金额融资对象（投资人）

□无□有

□无□有

三、企业股东基本情况

股东名称出资额所占比例出资形式说明

注：出资形式为

A、货币B、实物C、知识产权D、土地使用权

E、其他

本企业主要股东是否同时经营着多家企业？

如是，列出企业①；②

四、企业行业地位

（一）企业年销售收入规模在行业所处的地位，若处于行业前列，估计企

业在该行业内排名前位。企业是否被国内行业协会等组织评为行业

龙头企业、百强企业等荣誉称号，如有请填写：

行业协会（组织）名称称号名称授予时间

（二）企业在行业内主要竞争对手及其基本情况

竞争对手名称市场占有情况主要产品竞争优势

与竞争对手相比，企业产品的市场竞争优势主要体现在：

□价格□技术□质量□性能

□服务□品牌□便利性□其他

五、企业品牌

（一）企业主导产品

（1）企业的产品商标名称为:

①，属于（□市级名牌□省级名牌□中国名牌□中国

世界名牌□其他）名牌产品，国内市场占有率