疫苗不良事件登记表.docxVIP

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疫苗不良事件登记表

事件信息

-事件编号:[请填写]

-疫苗名称:[请填写]

-疫苗批号:[请填写]

-接种日期:[请填写]

-不良事件发生日期:[请填写]

不良事件描述

[请在此描述事件的详细内容,包括症状、严重程度等]

个人信息

-姓名:[请填写]

-年龄:[请填写]

-性别:[请填写]

-联系电话:[请填写]

-身份证号码:[请填写]

就诊情况

-就诊医院名称:[请填写]

-就诊医生姓名:[请填写]

-诊断结果:[请填写]

其他信息

[请在此填写其他相关信息,如曾接种过的其他疫苗,过敏史等]

附件

[请在此列出附件的清单,如就诊报告、药

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