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老人住宿免责承诺书

本承诺书是为了保障老人住宿过程中的权益和安全而制定的。在老人入住前，请介绍人详细阅读和填写以下内容：

第一部分：老人健康状况

您的姓名：______

您的身份证号码：______

您的年龄：______

您的性别：______

请填写以下表格，标明老人的健康状况。选项请勾选适用的内容。

健康问题

选项

有无特殊病史或慢性病？

[]有[]无

有无对某些食物、药物等过敏？

[]有[]无

有无特殊饮食或其他需求？

[]有[]无

活动能力是否正常？

[]是[]否

对室内温度、湿度等环境有何偏好？

[]有[]无

第二部分：住宿期间的安全防范

请填写以下表格，标明您对住宿期间的安全防范的要求。选项请勾选适用的内容。

安全需求

选项

停电情况下是否有备用发电设备？

[]是[]否

是否有医疗急救设备？

[]是[]否

是否有人员24小时值班？

[]是[]否

是否有夜间安全巡查？

[]是[]否

是否有建筑物自动灭火系统？

[]是[]否

第三部分：免责声明

本住宿场所将尽最大努力为老人提供舒适、安全的居住环境，但不保证一定能满足老人全部需求和喜好。

老人在住宿过程中应当注意自身的健康状况和个人安全问题，本住宿场所不承担因此产生的任何责任。

如果老人有特殊病史或健康状况，须提前告知本住宿场所，并签署相关免责承诺书。

老人在住宿