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自建房屋建筑使用安全检查表（样表）
编号：镇社区/村委号
建造竣工
房屋名称XXX局办公楼/张三房屋2000.092001.12
时间时间
□整栋购买□购买土地
1、XX镇XX社区XX号房屋
房屋地址后自建□购买房屋后加
2、XX镇XX村委XX村XX号来源
层建设
使用单位（或
建设单位（业主）名1、XX局，张三租赁单位）名1、XX局，张三
称/联系人姓名、电话2、张三称/联系人姓2、XX公司（或XX店），张三
名、电话
施工单位XX公司/无设计单位XX公司/无
勘察单位XX公司/无监理单位XX公司/无
基底面最大疏散
建筑概况总层数地上5层5x30㎡楼梯数量1个35m
积距离
地下0层
总建筑女儿墙高
建筑高度20m750㎡栏杆高度1.2m1.5m
面积度
□框架□框架-剪力墙□砖混结构□土木结构□砖木结构□混杂
结构概况主体结构结构类型
结构□钢结构是否有隔层（□是/□否）
抗震措施□圈梁□构造柱□悬挑梁
基础结构结构类型□条形结构□独立地基
抗震措施□地圈梁
□有房屋产权证（规划许可证号：XXXXXXXXXX，发证日期：2000.01.20，层数：3
土地规划建设手续层，建筑面积450㎡）
□未取得房屋产权证
□有轻微裂缝但无发展
现状检查□新近发现裂缝□裂缝宽度大于3mm
内外地面
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