入院病历书写格式及要求.pptVIP

8、家族史

父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况，有无与患者同样的疾病，有无肿瘤、糖尿病、高血压、精神障碍，有无与遗传有关的疾病。死亡者应注明死因及时间。第30页，讲稿共59页，2023年5月2日，星期三（三）体格检查

1．生命体征

体温（T）℃

脉率（P）次/min

呼吸频率（R）次/min

血压（Bp）/mmHg第31页，讲稿共59页，2023年5月2日，星期三2．一般情况

发育、营养（良好、中等、不良），体位（自主、被动、强迫），步态，面容与表情（急性或慢性病容、表情痛苦、忧虑、恐惧、安静），神志（清晰、模糊、昏睡、昏迷），语言状态，能否配合医师查体。第32页，讲稿共59页，2023年5月2日，星期三3.皮肤及粘膜

颜色（潮红、苍白、发绀、黄染、色素沉着），温度，湿度，弹性，有无脱水，多汗，水肿、皮疹、淤点淤斑、皮下结节或肿块、蜘蛛痣、溃疡及疤痕，毛发分布情况等；如有，应记述部位，范围（大小）及形态等。第33页，讲稿共59页，2023年5月2日，星期三4．淋巴结

全身或局部浅表淋巴结情况，如肿大应记录部位、大小、数目、压痛、硬度、移动性等。第34页，讲稿共59页，2023年5月2日，星期三5．头部及其器官