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中小学生新冠肺炎疫情预防期间健康状况登记表

学生信息

学生姓名：____________________

年级：____________________

班级：____________________

日期：____________________

健康状况记录

1.是否出现以下症状？（请在方框内打√选择）

-[]发热

-[]咳嗽

-[]喉咙疼痛

-[]呼吸困难

-[]乏力

-[]头痛

-[]味觉或嗅觉丧失

-[]肌肉或关节疼痛

-[]腹泻

-[]呕吐

2.过去14天内是否接触过以下情况？（请在方框内打√选择）

-[]新冠肺炎确诊病例

-[]疑似新冠肺炎病例

-[]与来自疫情严重地区的人接触

-[]在医疗机构、新冠肺炎定点医院工作

3.过去14天内是否有旅行史？（请在方框内打√选择）

-[]是

-[]否

4.最近14天内是否参加过大型聚集活动？（请在方框内打√选择）

-[]是

-[]否

5.近期是否接触过有疫情情况的地区的人员？（请在方框内打√选择）

-[]是

-[]否

备注

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