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不良事件汇总分析

本月共上报不良事件1例，其中非计划性拔管0例、跌倒事件1例、给药错误0例、压力性损伤0例、意外事件0例、针刺伤事件0例，其他事件0例。

本月1例事件中，n级事件1例、in级事件o例、w级事件o例，未发生I级事件。

事件经过详见医疗安全不良事件上报系统。

科室组织护理人员对跌倒事件进行讨论分析，如下。

(-)原因分析

人：护士：护士宣教未及时评估细化。患者：患者及家属缺乏安全意识。

料：患者无塑料拖鞋。

法：围手术期护理措施落实不到位。

环：家属未陪伴，未穿鞋沐浴，卫生间地面滑。

法：质控不到位。

根据以上内容绘制鱼骨图如下：

患者无塑料拖鞋料沐浴无家属陪伴卫生间空间小，不便陪护细节管理不到位质控不到位卫生间浴帘挡不住水，地面潮湿护士惯性思维患者及家属缺乏安全意识，不穿鞋沐浴护士术前宣教未细化为什么会出现跌倒事件？

患者无塑料拖鞋

料

沐浴无家属陪伴

卫生间空间小，不便陪护

细节管理不到位

质控不到位

卫生间浴帘挡不住水，地面潮湿

护士惯性思维

患者及家属缺乏安全意识，不穿鞋沐浴

护士术前宣教未细化

为什么会出现跌倒事件？

（二）整改措施

.晨会、微信工作群及时反馈，进行讨论整改，并进行持续跟进。

.做好患者入院评估及宣教，对跌倒评分高危患者、老年、头晕、有服药史等患者，指导家属陪伴，做好相关预防措施如穿防滑鞋，洗澡时站防滑垫，穿拖鞋；睡觉时拉上床栏患者，起身放下床栏。物品放在伸手可及处，地面不可潮湿,病床及轮椅及时固定。对依存性差的患者应重点关注，加强巡视，做好交班。

.做好围手术期指导，患者服用导泻药后如厕、沐浴等均需有家属陪伴。术后患者下床活动“三部曲”到位，不要走太远，裤脚不可过长，且应有人陪同。

.护士长、质控人员加强对跌倒评估风险、宣教的检查力度，使每位患者都能知晓跌倒危险因素，并能采取防跌倒措施，避免发生跌倒事件。