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2023年12月职工基本医疗保险和生育保险政策解读XXXX县医疗保障局

目录职工医保政策解读12生育保险政策解读

一、现行医保政策职工医保政策基本医疗保险待遇①起付标准。在一个自然年度内，住院治疗的参保人员要由个人支付住院统筹基金起付标准，首次住院起付标准为：一级医院、乡镇卫生院、社区医疗卫生服务机构为200元；二级医院为400元；三级医院为600元。在一个自然年度内参保人员多次住院的，以同级别医疗机构首次住院起付标准依次递减25%，最低不低于首次标准的50%。经批准转院就医的（含州外突发疾病），省外转院每次为1000元。参加职工基本医疗保险的退休人员按参保职工起付标准的50%执行。基本医疗保险门诊特殊病治疗起付标准为150元，一个自然年度内，参保人员只承担一次门诊特殊病起付标准。

一、现行医保政策职工医保政策基本医疗保险待遇②支付比例和最高限额。一个自然年度内，参保人员超过起付标准以上的医疗费扣除其他应由本人自付的费用后，由统筹基金按规定比例支付。统筹基金年度最高支付限额为10万元。2022年1月1日起，取消省内异地住院备案，城镇职工医保参保人员省内异地就医住院，执行州内同级别定点医疗机构待遇支付标准，即：一级及一级以下医疗机构起付线200元，支付比例94%；二级医疗机构起付线400元，支付比例92%；三级医疗机构起付线600元，支付比例90%。门诊特殊病统筹基金支付90%，未经批准自行转外就医按照统筹基金支付标准的80%支付。未经批准自行转院省外就医的，所发生的合规医疗费用按统筹基金结算标准的80%支付。

一、现行医保政策职工医保政策基本医疗保险待遇。职工医保基金支付范围执行全省统一的基本医疗保险诊疗目录、药品目录、医疗服务设施目录（简称“三目录”），“三目录”实行分类管理。1、“三目录”外的医疗费用由参保人员全额自费。2、乙类项目由参保人员个人先行自付，先行自付比例为10%，剩余部分再按医保政策予以报销。3、特殊药品的个人先行自付比例，按照国家、省相关规定执行。4、医用材料按费用分段自付，剩余部分再按医保政策予以报销。

一、现行医保政策职工医保政策基本医疗保险待遇乙类先自付比例：参保人员住院治疗使用《X省基本医疗保险药品目录》中“乙类目录”的药品和使用《X省基本医疗保险诊疗项目》的“乙类项目”所发生的医疗费用，参保职工个人须先自付10%、参保退休人员个人须先自付5%后，统筹基金再按规定比例支付。

一、现行医保政策职工医保门诊共济保障按照X府办发X号文件《X州人民政府办公室关于印发X州建立职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案的通知》，该实施方案于2022年9月1日启动实施。

一、现行医保政策门诊“共济保障”指的是什么？职工医保基金分两大块：一是统筹基金，就是大池子；二是个人账户，就是小池子。这次改革是两个共济，一个大共济，一个小共济。大共济就是建立门诊共济保障机制，将普通门诊纳入报销，在全体参保人群范围内来实行共济保障；小共济就是个人账户实行家庭共济，提高个人账户使用效率。职工医保门诊共济保障

一、现行医保政策个人账户的使用范围变宽了从2022年9月1日以后，政府将个人账户的使用范围进行了拓展，我州个人账户可以实现家庭共济了。（一）扩大了享受人群范围：扩大到职工本人及其配偶、父母、子女。（二）扩大了个人账户支付范围：1、原来只能个人用，现在由个人及配偶、父母、子女在定点医疗机构就医时发生的个人支付医药费用，可以由个人账户支付。2、原来个人账户在定点药店购药只能个人使用，现在您的配偶、父母、子女在定点药店购药、购买医疗器械、购买医用耗材个人负担的医药费用，都可以用您的职工医保个人账户支付。3、可用于支付配偶、父母、子女参加省内城乡居民医疗保险个人缴费部分，逐步探索个人账户用于省外城乡居民基本医疗保险，以及与基本医保紧密衔接的普惠性短期商业健康保险等的个人缴费。职工医保门诊共济保障

一、现行医保政策此次改革将普通门诊费用纳入了统筹基金的报销！一个自然年度内，普通门诊年度起付标准为每人每年150元。在一级及以下医疗机构（包括社区卫生服务中心、乡镇卫生院、社区卫生服务站、村卫生室等）、二级医疗机构、三级医疗机构政策范围内统筹基金支付比例分别为70%、60%、50%，退休人员在同级别医疗机构支付比例基础上提高5%。一个自然年度内，普通门诊费用统筹最高支付限额为2000元，统筹基金支付普通门诊费用，纳入职工医保统筹基金年度最高支付限额管理。职工医保门诊共济保障

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