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《医疗保障基金使用监督管理条例》的政策解读

为了加强医疗保障基金使用监督管理，保障基金安全，促进基金有效使用，维护公民医

疗保障合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》和其他有关法律规定，制定本条例。

本条例适用于中华人民共和国境内基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金等医疗

保障基金使用及其监督管理。医疗保障基金使用坚持以人民健康为中心，保障水平与经济社

会发展水平相适应，遵循合法、安全、公开、便民的原则。

一、《条例》的适用范围有哪些?

答:《条例》适用于中华人民共和国境内基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基

金等医疗保障基金使用及其监督管理。此外，职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助等医

疗保障资金使用的监督管理，参照本条例执行。居民大病保险资金的使用按照国家有关规定

执行，医疗保障行政部门应当加强监督。

二、医疗保障经办机构有哪些权利?

答:医疗保障经办机构有如下权利:

（一）应当与定点医药机构建立集体谈判协商机制，合理确定定点医药机构的医疗保障

基金预算金额和拨付时限，并根据保障公众健康需求和管理服务的需要，与定点医药机构协

商签订服务协议，规范医药服务行为，明确违反服务协议的行为及其责任。

（二）可以督促违反协议的定点医药机构履行服务协议，按照服务协议约定暂停或者不

予拨付费用、追回违规费用、中止相关责任人员或者所在部门涉及医疗保障基金使用的医药

服务，直至解除服务协议。

（三）根据医疗保障行政部门的要求，暂停涉嫌骗取医疗保障基金支出且拒不配合调查

的定点医药机构的医疗保障基金结算，暂停违法违规使用医疗保障基金的参保人员一定期限

的联网结算。

三、医疗保障经办机构有哪些义务?

答:医疗保障经办机构有如下义务

（一）应当建立健全业务、财务、安全和风险管理制度，做好服务协议管理、费用监控、

基金拨付、待遇审核及支付等工作，并定期向社会公开医疗保障基金的收入、支出、结余等

情况，接受社会监督。

（二）应当及时向社会公布签订服务协议的定点医药机构名单。

（三）应当按照服务协议的约定，及时结算和拨付医疗保障基金。

（四）不得收受贿赂或者取得其他非法收入。

（五）不得通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子

信息等有关资料，或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金。

（六）不得侵占或者挪用医疗保障基金。

（七）不得将工作中获取、知悉的被调查对象资料或者相关信息用于医疗保障基金使用

监督管理以外的其他目的，不得泄露、篡改、毁损、非法向他人提供当事人的个人信息和商

业秘密。

（非正式文本，仅供参考。若下载后打开异常，可用记事本打开）