心梗个案护理.docxVIP

第

第PAGE1页共NUMPAGES4页

心梗个案护理

陈**，男，46岁，因“胸闷7小时”于2020年10月01日22时09分由急诊拟““急性ST段抬高型心肌梗塞”收入院。

缘患者2020年10月01日13：00左右进餐时出现胸前区闷痛不适，伴有牙周部疼痛，呈持续性，至18:00患者上述症状再次出现，性质同前，直至20:00左右胸闷症状改善，后于20:23至我院分院急诊就诊（到达大门），20:25首次医疗接触，测BP:141/96mmHg，HR:88次/分，20：27首次医师接诊，予心电监护、低流量吸氧，患者胸闷痛症状好转，仍见轻微胸闷不适感，听诊双肺未闻及干湿性性啰音，20:31完成床旁心电图：窦性心律，III、AVF异常Q波，20：32根据心电改变考虑急性冠脉综合征可能，20:34予硝酸甘油静脉泵入，20:35上传心电图至胸痛中心微信群，20:38心内科值班医师会诊同意上述诊断，建议完善快速心功检测，并收入院进一步治疗，20:40予阿司匹林300mg、替格瑞洛180mg口服治疗，20:58床旁抽血化验肌钙蛋白，21：14检验科回复肌钙蛋白T结果388ug/l（阳性）建议转总院，21:25经与患者及其家属沟通病情后表示同意转总院，21:40救护车离开分院，22:10到达总院大门，22:15送达CCU病房进一步诊治。22:16总院医师接诊，22:19复查心电图未见ST-T动态改变，患者胸闷痛症状缓解，22:21予以依诺肝素钠注射液4000U皮下注射。行GRACE评分：79分，低危组。

入院症见：神清，精神一般，间断胸闷不适发作，以胸前区为主，呈憋闷感，双颧部潮红，无大汗出，无心悸气促，无头晕头痛，无发热恶寒，无咳嗽咳痰，无恶心呕吐，无反酸嗳气，无腹痛腹泻，无双下肢浮肿，纳眠可，二便调。舌暗红，苔白腻，脉弦滑。入院ADL评分：30分，跌倒评分：15分，压疮评分：20分。入院西医、西医予改善循环、抗血小板聚集、抗凝、降脂稳斑、控制心室率、护胃及对症支持治疗，中医以通阳泄浊，活血化瘀为主治法治疗，

既往史：既往高血压、高血脂病史，具体不详,吸烟史多年，1日1包，每日饮酒，量不详。

辅助检查：

【(抽血)血常规一组】白细胞计数(WBC)19.25x10^9/L;中性粒细胞百分比(NE%)79.9%;淋巴细胞百分比(LY%)11.0%;

【快速检验项目】(Tnl)肌钙蛋白Ⅰ9.1ug/L;(CKMB)肌酸激酶同工酶38ug/L;(Myo)肌红蛋白305ug/L;(NT-proBNP)氨基末端B型脑纳肽前体14600ng/L;(D-dimer)D二聚体1120ug/L;

【凝血四项】凝血酶原时间(PT)18.03S;国际标准化比值(INR)1.48;部分凝血酶原时间(APTT)140.3S;凝血酶时间(TT)108.3S;纤维蛋白原(FIB)5.91g/L;糖化、甲功、肝肾功未见异常

四诊合参，本病属中医“真心痛，证属“痰浊内蕴，心血瘀阻。患者因饮食不节，过食肥甘厚味，以致脾胃损伤，运化失健，聚湿生痰，上犯心胸清旷之区，阻碍心阳，胸阳失展，气机不畅，心血运行受阻，心脉痹阻，故出现胸闷胸痛，舌暗，苔白腻，脉弦滑。脉弦滑为痰浊内蕴，心血瘀阻之象。

中医诊断：真心痛(痰浊内蕴，心血瘀阻)

西医诊断：1.急性非ST段抬高型心肌梗死

2.手术史

(左侧胫骨干骨折，术后)

存在护理问题：

疼痛：与急性心肌缺血有关

自理能力缺陷：与疼痛不适，心律失常及需要卧床休息有关

活动无耐力：与头晕、四肢乏力有关

有便秘的危险：与进食少，活动少，不习惯床上排便有关

恐惧/焦虑：与心肌梗死的恐惧、担心预后有关

潜在并发症：心脏破裂、心力衰竭、栓塞

护理措施：

1.密切观察病情监测患者生命体征情况，心电图有无异常，有无胸闷、胸痛、头晕等症状，及时报告医生并遵医嘱处理。

2.吸氧发病时应予以中流量或低流量吸氧。

3.指导患者休息急性期卧床休息，保持病房安静。

4.指导患者饮食不宜过饱，食物应易消化、含脂肪少、产气少。

5.做好药物护理遵医嘱给与心肌梗死药物，剂量、浓度准确；静脉输液时注意滴速，密切观察患者反应，注意生命体征变化。

6.做好心理护理做好病情解释，消除不必要心理压力；教会患者自我放松的方法。

7.做好健康教育提供基础心脏病及心肌梗死的基本知识，提供药物的有关知识；指导诱因预防；保持情绪稳定，避免烟酒、浓茶与刺激性饮食等食物。

护理目标：

1.患者胸闷、胸骨中段为主缓解。

2