2023广东省新增医疗服务价格项目申报材料.docVIP

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附件1

广东省新增医疗服务价格项目申报材料

医疗机构(盖章):

项目名称：

项目编号：

2

新增(修订)医疗服务价格项目申报材料清单

装订

顺序

材料名称

材料要求

材料种类

是否提供

必须

提供

据实

提供

(若提供，打“√”)

1

新增医疗服务价格项目申报表

原件

√

2

新增/修订医疗价格项目信息资料

原件

√

3

医疗服务价格项目成本测算表

原件

√

4

技术规范确认材料(其中属限制类医疗技术的须提供卫生健康部门同意备案的材料)

复印件

√

5

医疗机构价格管理委员会

审核论证同意新增的材料

原件

√

6

项目伦理审查结论

复印件

√

7

新增项目价值评估报告

详见名词解释及材料要求

√

8

大型医用设备配置许可证

复印件

√

9

医用耗材的详细信息

详见名词解释及材料要求

√

10

需医疗机构作出的特别说明(仅对项目预期价格较高的情形)

详见名词解释提供原件

√

11

需生产企业出具的特别说明(仅对设备耗材费用占比较高的情形)

详见名词解释提供原件

√

12

相关佐证材料

详见名词解释及材料要求

√

3

附件1-1

新增医疗服务价格项目申报表

申报单位：申报日期：

项目类别

□综合医疗服务类

□临床诊疗类

□医技诊疗类

□中医及民族医诊疗类

项目编码

项目名称

项目内涵

除外内容

(可除外收费的耗材需填报国家医保耗材编码，没有编码的暂不受理)

计价说明

计价单位

财务分类

申报价格

预期服务量

其他省市价格

临床意义

质量标准

(涉及使用医用设备的应写明产品标准编号；

涉及使用医用耗材的应写明注册证编号、国家医保医用耗材编码)

□是否经医疗机构价格管理委员会审核口是否有卫生健康部门规范确认材料

□是否涉及大型医用设备检查治疗口是否涉及医疗设备□是否涉及使用医用耗材

□是否属于限制类医疗技术口是否涉及医疗新技术

□是否需要提交卫生经济学评估报告□是否需要对设备或耗材的价格作特别说明

(请根据实际情况在“口”内画“√”或者画“×”,不得空置)

申报科室负责人

签字：

价格管理部门负

责人签字：

4

医疗机构法定代表人签字：

(单位公章)年月日

5

填表说明

一、申报的每一项新增医疗服务价格项目，均填写一张“新

增医疗服务价格项目申报表”。

二、项目类别：在相应的类别前划“√”。

三、项目编码：指新项目的顺序号。按照粤医保发〔2021〕20号文附件1“医疗服务价格项目使用说明”的要求提出建议编码，顺序码共9位阿拉伯数字，填到前六位为止，最后三位用“XXX”代替。如拟在“医技诊疗类”的“肝病试验诊断”中增加一

个新项目，则其“编码”填为“250305XXX”。

四、项目内涵：按照主要环节的服务产出描述，以及应涵盖的各类资源消耗，不是手术实际操作方式、路径、步骤、程

序的强制性要求。

五、申报的“财务分类”、“项目名称”、“项目内涵”和“除外内容”、“计价单位”、“计价说明”等按粤医保发〔2021〕20号文附件1“医疗服务价格项目使用说明”的要求填写。“除外内容”中标注可除外收费的耗材需填报国家医保耗材编码，没有编码

的暂不受理。项目名称以诊疗目的或结果(服务产出)命名，

不得以设备、仪器、试剂的称谓命名。

六、工作原理和临床意义：简要说明工作原理和临床意义，

并提供相关的佐证材料。

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附件1-2

(新增/修订医疗价格项目名称)信息资料

申报医院：

□三级医院□二级医院口一级医院

□国家医学中心口国家区域医疗中心

(注：请根据实际情况在“□”内画“√”或者画“×”,不得空置。下同。

申报科室：

□国家重点临床专科

口省级重点临床专科

申报联系人：(申报医院联系人，姓名-联系方式)

其他需要说明的事项：(选填。医疗机构认为有必要说明的，与新

增该价格项目相关的其他背景信息

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1.合规性信息

□列入卫生健康部门限制类技术目录

(注：列入目录的请注明文件名称等具体出处。下同。

口列入卫生健康部门已发布技术规范

口列入正式发表的临床指南或专家共识

口列入中央或本省的行政事业性收费目录清单

口列入中央或本省的公共卫生服务项目

口属于法定的经营服务性收费项目

2.创新性信息

□新设立价格项目(原国家价格项目规范未收录)

□新开展价格项目(原国家价格项目规范已收