病历书写与管理制度.docx

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病历书写与治理制度

〔一〕 病历书写标准

病历书写应符合卫生部《病历书写根本标准〔试行〕》和福建省卫生厅《福建省病历书写标准》〔2023年〕的相关规定，并在此根底上实施以下标准。

病历书写统一应用碳素墨水，门〔急〕诊病历和需要复写的资料也可以使用黑色圆珠笔。过敏药物在过敏栏内用红笔填写。上级医师审查修改下级医师病历时其修改内容和签名及日期用红笔。

各项记录时间统一使用公历，依据“年、月、日、时、分”挨次记录，时刻统一承受24小时制式。

病历书写应使用中文和医学术语以及通用的外文缩写，尚无正式译名的外文可用外文原文。简化字依据1964年中国文字改革委员会、文化