精神障碍社区康复服务 基本情况登记表（模板）、精神障碍社区康复服务协议（模板）.docx

附件4

基本情况登记表

（模板）

登记日期年月日

姓名

性别

民族

联系电话

身份证号码

住址

监护人姓名

监护人联系电话

我已理解工作人员讲解的内容，自愿参加社区康复活动。

患者（监护人，含经监护人授权的照料人）签名：

签字时间：年月日

婚姻状况

□已婚□未婚□离婚□丧偶□分居□其他

居住情况

□与亲属共同生活□与朋友共同生活

□独自生活，但家人定时探望□独自生活

□亲友或朋友共同生活

家庭电话

联系人姓名

联系人电话

共同居住者

（可多选）

□父母□配偶□子女□同胞

□亲戚□朋友□同学□同事

□其他_______________□无

与共同居住者的关系

□好□良好□一般□差□很差

居住环境

□好□良好□一般□差□很差

经济状况

□好□一般□困难

经济来源

□工资□积蓄□家人支持

□政府救助（□低保□残疾人补贴）

□其他_______□无

钱物管理

□自行决定支出□由家人协助管理

□由家人管理

疾病诊断情况

首次发病时间

既往行为

□攻击、冲动行为史□犯罪史

□严重自伤、自杀行为史□药物、酒精滥用史

□无严重自伤、自杀行为史、药物、酒精滥用史、具有冲动、判断力差、不成熟、情绪不稳、自控力差等性格特征

□具有反社会型、冲动型人格特征

□早年不良家庭环境、遭受父母虐待

目前行为/危险

□已发生危害他人安全的行为

□存在危害他人安全的危险□已发生自杀自伤行为□存在自杀自伤的危险□无上述行为或危险

服药依从性

□规律□间断□不服药□医嘱勿须服药

服药方式

□自行服药□他人给药自己服□注射给药

□医嘱停药□其他_____________

治疗药物及

每日剂量

药物不良反应

（可多选）

□震颤□静坐不能□肌肉僵硬□眩晕□乏力

□嗜睡□恶心□便秘□呼吸困难□月经紊乱

□体重增加□QTC延长□饮食异常□其它___□无

治疗效果

□痊愈□好转□无变化□加重□其他

基础性疾病信息

□心脏病□糖尿病□高血压□其他___□无

注：在符合的项目上打“√”，或者填写相应内容。

附件5

精神障碍社区康复服务协议

（模板）

甲方：

乙方：

丙方（监护人，含经监护人授权的照料人）：

为有效开展精神障碍社区康复服务相关事宜，按照法律、行政法规的相关规定，双方（三方）达成如下协议：

1.乙（丙）方自愿，并向社区、街道提出申请，要求进行精神障碍社区康复服务。

2.经甲方评估，乙方符合精神障碍社区康复服务条件，甲方提供相应服务。

3.乙（丙）方应如实反映乙方心理特征，身体状况，既往病史，近期病情及服药情况，不得隐瞒。

4.甲方按约定向乙方提供相应服务，但不承担监护人法定义务。

一、服务内容及时间

以精神康复综合服务中心、日间活动中心、农疗站、工疗站、住宿机构、康复会所等形式，为精神障碍患者提供服药训练、预防复发训练、躯体管理训练、生活技能训练、社交能力训练、职业康复训练、心理康复、同伴支持、日间照料等服务；为精神障碍患者家属提供社会救助、社会福利政策和专业康复资源链接，专业康复知识指导、照料技能培训、家庭喘息服务、家庭支持网络建设等服务。精神障碍社区康复服务频次为每月不低于1次，每次服务时长不低于1小时，服务人员宜2人及以上（最好是1男1女）。

二、双方的权利义务

（一）甲方的权利、义务。

1.甲方应根据协议约定的服务内容，认真做好乙方的康复服务工作，在服务中尊重乙方，同时要保护乙方隐私权利。

2.与精神障碍患者及其家属和相关方共同制定康复服务计划。

3.积极协调各类康复资源，为精神障碍患者提供个性化社区康复服务，促进其社区康复的成效。

4.按规定开展阶段性评估，上传相关评估和服务资料，确保精神障碍人员能接受合适的社区康复服务。

5.在开展社区康复服务过程中，应开展安全教育，做好安全防护工作，对精神障碍人员的基本安全负责。

6.甲方提供服务要满足服务时长，保证服务质量；乙方在服务时段外突发的意外不测，甲方无过错，不承担责任。

7.甲方应如实填报服务记录，不得弄虚作假。

8.建立档案的归档、保管、借阅、保密、登记及销毁制度，保护精神障碍人员及家庭隐私。

（二）乙（丙）方的权利、义务。

1.乙（丙）方要如实详细填写信息采集表，如因隐瞒病史产生的一切后果，均由乙（丙）方自行负责。

2.主动表达自己的需求，积极参与社区康复服务计划的制定和实施。

3.甲方提供精神障碍社区康复服务时，乙（丙）方应积极配合参与必要的活动。

4.如康复者对服务过程感觉不满意，