内科病历范文入院记录.docxVIP

入 院 记 录

姓名：XXXXXX 职业：农民

性别：男 住址：XXXXXXXXXXXXX

年龄：59岁 病史供述者：本人

婚姻：已婚 可靠程度：可靠

民族：汉族 入院时间：2012年09月12日12时00分

籍贯：XXXX 记录时间：2012年09月12日14时20分主诉：咳嗽、咳痰、咯血痰10+年伴胸痛1+周。

现病史：患者10+年前不明诱因出现咳嗽、咳痰，咯脓痰，无白色泡沫痰、铁锈色痰，痰中带少量血丝，无发热，在当地医院以“支气管扩张”治疗（用药不详）可好转，迁延不

愈，反反复复发作，现改变体位时咳嗽、咳痰加剧，痰量明显增多，呈黄绿色脓性，带臭味，有少量血丝；1周前出现胸痛，未经治疗，今日来我院门诊就诊，门诊以支气管扩张伴感染、肋软骨炎收住院。

患病以来精神、胃纳佳，大小便正常。

既往史：“支气管扩张”病史，无内分泌、传染病、血液病、药物、花粉及食物过敏史、手术、外伤史，无输血史。

个人史：出生于当地，无疫水接触史、无烟、酒不良嗜好、无职业病史。家族史：无家族性疾病、传染，遗传病史。

体 格 检 查

T36.1℃ P68次/分 R22次/分 BP110/84mmHg

发育正常，营养中等，步入病房，神志清楚，自动体位，查体合作，回答切题。头颅五官无畸形，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未扪及，口唇无发绀，口腔粘膜无糜烂，无溃疡，咽部、双侧扁桃腺无充血；颈软、无阻力，甲状腺无肿大，气管居中。胸廓对称无畸形，左胸第二肋锁骨中线处压痛，无红肿，肋间隙无增宽，呼吸动度一致，无语颤增强减弱，双肺闻及固定而持久的局限性粗湿啰音，未闻及胸膜摩擦音；心尖搏动在左

锁骨中线内第4、5肋间隙，心界无扩大，心率68次/分，心律齐，各心瓣区未闻及病理性杂音；肝浊音界存在，肝脾肋缘下未扪及，Murphy（-）；腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无压痛、肌卫、反跳痛，无移动性浊音，肠鸣音正常，双侧腹股沟部未扪及包块，双肾区无叩击痛；肛门会阴及外生殖器未查，脊柱生理弯曲存在，无畸形， 杵状指（趾），余

（-）；神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查：：X射线CR片示：双肺纹理增多，两肺未见明显实质性病变，隔面光滑，肋隔角锐利。心影形态、大小在正常范围。

入院诊断：

1、支气管扩张伴感染

2、肋软骨炎

医师签名：

医患沟通记录

姓名：XXXXXX 职业：务农

性别：男 住址：XXXXXX

年龄：59岁 籍贯：XXXXXX

婚姻：已婚 民族：汉

谈话在场人员：XXXXXX医师及患者家人入院时间：2012年09月12日12时00分记录时间：2012年09月12日12时30分告知患者家人：

1、患者入院后主管医师就患者病情同患者及家属进行了沟通。其沟通内容如下：根据患者病史、体征及辅助检查，目前诊断为:1）、支气管扩张伴感染。2）、肋软骨炎。

2、目前治疗以抗感染、抗病毒、止咳祛痰等对症及支持治疗并完善相关检查。根据病情变化，随时调整治疗方案。预后：老年男性，在治疗过程中可能并发肺部感染难控制导致严重心肺功能衰竭、脑血管意外等致多器官功能衰竭，出现生命危险；病人及家属有意可隋时到上级医院诊治。

3、入院后应遵守医院的规章制度，不能擅自离院，若擅自离院，因此而造成的医疗费用不能报销、意外及一切不良后果，由患方自行负责，与主管医师和医院无关。另外，医疗费用依据病情轻重而不同，最后以实际结算为准；病人及家属有意可隋时到上级医院诊治。患者对此前病史记录无异议。

沟通记录患方签字： 医师签字：

病 程 记 录

2012年09月12日12时40分

XXXX，男，59岁，农民，因咳嗽、咳痰、咯血痰10+年伴胸痛1+周，于2012年09

月12日12时00分入院。

一病例特点如下：

（一）患者老年男性、起病慢、病程长。

（二）现病史：患者10+年前不明诱因出现咳嗽、咳痰，咯脓痰，无白色泡沫痰、铁锈色痰，痰中带少量血丝，无发热，在当地医院以“支气管扩张”治疗（用药不详）可好

转，迁延不愈，反反复复发作，现改变体位时咳嗽、咳痰加剧，痰量明显增多，呈黄绿色脓性，带臭味，有少量血丝；1周前出现胸痛，未经治疗，今日来我院门诊就诊，门诊以支气管扩张伴感染、肋软骨炎收住院。

（三）既往史：“支气管扩张”病史，无内分泌、传染病、血液病、药物、花粉及食物过敏史、手术、外伤史，无输血史。

（四）入院查体：T36.1℃，P68次/分，R22次/分，BP 110/84mmHg；发育正

常，营养中等，步入病房，神志清楚，自动体位，查体合作，回答切题。头颅五官无畸形，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未扪