2021年卒中后认知障碍的诊治(全文).pdfVIP

2021年卒中后认知障碍的诊治（全文）

卒中因其高发病率和致残率受到了越来越多的关注，而卒中后功能、认知、

情绪的恢复以及生活质量的提高，共同成为评价治疗效果、影响患者转归

的重要指标。卒中后认知障碍（PSCI）会显著增加卒中患者的病死率，降

低患者的5年生存率，是当前卒中研究和干预的热点。正确识别PSCI，

并定期对其进行评估至关重要。

概念

PSCI指在卒中事件后出现认知损害，并且持续到6个月时仍存在不同程

度认知障碍的临床综合征，强调了卒中与认知障碍之间潜在的因果关系及

两者之间临床管理的相关性，包括了多发性梗死、关键部位梗死、皮质下

梗死和脑出血等卒中事件引起的认知障碍，同时也包括脑退行性病变如阿

尔茨海默病（AD）在卒中后6个月内进展引起的认知障碍。

PSCI按照认知受损的严重程度，可分为卒中后认知障碍非痴呆（PSCIND）

和卒中后痴呆（PSD）。PSCI强调了卒中这一扳机样事件，包涵了从

PSCIND至PSD的认知障碍连续疾病谱。

临床分型

PSCI的临床表现异质性高，不仅与卒中病灶大小和部位相关，也受到患者

的年龄、教育、遗传背景以及AD等共病的影响，大致可以分为以下几种

类型。

1.多发梗死型：皮质和皮质下多发大小不一的梗死灶，主要是有大-中等

管径的动脉粥样硬化导致的血栓-栓塞或心源性栓塞造成。临床表现为突然

起病、波动或阶梯样病程、局灶神经功能缺失（运动、感觉、视觉缺损和

皮质高级功能损害）。

2.关键部位梗死型：以重要功能脑区的单发或多发梗死为特点，如丘脑、

额叶皮质、基底前脑、内侧颞叶和海马、尾状核和角回的梗死。临床表现

与损伤的功能区有关，大小血管均可受累。

3.脑小动脉闭塞型（脑小血管病）：卒中以急性腔隙综合征为表现，有穿

支动脉供血区域近期梗死神经影像证据，常伴有多发的陈旧性梗死灶和不

同程度白质病变。认知表现以注意执行功能的突出受损为特点。

4.出血性脑血管病：脑实质出血、蛛网膜下腔出血等。认知障碍与脑实质

出血的部位和血肿大小有关，也与发病年龄有关。

5.混合型：以上几种血管病变的混合。此外，如果患者伴有AD等退行病

变，也可合并相应的影像学表现。

危险因素

高血压是认知功能损害的独立危险因素，研究发现，卒中后合理使用降压

药、降脂药或联合用药能降低长期认知障碍风险。2018年Stroke发表的

一项研究发现，急性缺血性卒中早期过低和过高的血压均增加3个月时

PSCI风险；收缩压/舒张压维持在（143~158）/（93~102）mmHg降

低PSCI；大动脉粥样硬化型和前循环完全梗死型增加3个月时PSCI风险。

目前研究显示，左侧角回、左侧基底节、左侧基底节周边白质是PSCI的

关键结构。如果这些部位出现梗死或者病灶的时候，更容易出现PSCI，但

基于梗死部位的PSCI预测模型目前并没有非常好的一个模型。因为PSCI

的发生除了与梗死相关外，其潜在的一些病理生理的改变包括AD病理生

理的改变意义也非常重大，且PSCI的发生是受到多方面影响的。

卒中和认知联盟（STROKOG）对12092名患有卒中或短暂性脑缺血发

作风险的患者进行评估，包括探究认知功能减退的比率和模式、PSCI的危

险因素以及生物标记物等。研究结果显示，PSCI在人群中有着高患病率，

且存在种族差异。PSCI不仅与卒中大小和部位相关，也受到患者的年龄、

教育、遗传背景以及AD等共病的影响。其中，糖尿病被认为是PSCI的

重要危险因素。

表1卒中后认知功能障碍危险因素

评估与诊断

卒中后谵妄和一过性认知损伤等可早期恢复，PSCI诊断常常要依卒中后

3~6个月认知评估来最终确定。对于卒中患者的认知测验需要至少评估4

项认知域（执行功能/注意力、记忆、语言能力、视空间能力），日常生活

能力受损应独立于继发血管事件的运动/感觉功能缺损。

PSCI诊断的确立应当具备3个要素：

明确卒中诊断：临床或影像证据支持的卒中诊断，包括短暂性脑缺血发作、

出血性卒中和缺血性卒中。

存在认知损害：患者主诉或知情者报告或有经验临床医师判断卒中事件后

出现认知损害，且神经心理学证据证实存在一个以上认知领域的功能损害

或较之以往认知减退的证据。

卒中和认知损害的时序关系：在卒中事件后出现，并持续3~6个月。

PSCI的认知功能改变是一个动态过程，针对卒中门诊患者，需常规对其认

知功能进行快速评