课件_医共体下的慢病管理模式经验分享.pptx

紧密型医共体下的慢病管理模式经验分享

目录CONTENTS04未来展望03慢病管理初步成效02慢病管理经验01概述

01概 述

慢病管理经验02

1总医院2022年成立了“慢性病管理委员会”，由院长和分管副院长分别任正、副主任，负责对县域慢病管理开展长期规划工作。下设总医院慢病管理中心、慢性病一体化门诊、14家分院慢病管理分中心和83个村卫生所管理点，全县共有慢病管理团队73个，其中总医院慢病专家团队5个，分别负责高血压、糖尿病、脑卒中、冠心病和慢阻肺管理工作，乡镇设立慢病管理团队69个，团队管理人员191人。2总医院与龙津社区卫生服务中心、嵩溪分院、灵地分院分院、余朋分院签署了慢病协同管理责任分工协议。3制定了慢病管理中心各岗位职责和目标责任，制定了慢病管理项目总体框架流程和“防、筛、诊、治、管”全流程的各项规章制度，完善了慢病管理的持续改进计划、绩效考核与激励机制，建立双向转诊制度，明确转诊机制及流程，构建县乡数据共享机制，整合了院内HIS数据、居民健康档案公卫系统、慢病医保数据、胸痛卒中中心数据等。（一）加强领导，高位推动慢病管理工作

（二）完善设施，信息化助力慢病管理工作完善慢病诊疗设备配置。各分院和村所统一配置慢病诊疗设备，主要有健康筛查一体机、智能电子血压计、智能健康随访包等。统一慢病药物配置。实行县乡村慢病药品统一目录，一级医疗机构实行慢病药物长处方制度。完善慢病管理信息化平台建设。2023年试用符合县域国家慢病管理中心信息化要求的“慢病管理平台”。规范服务流程。慢病管理平台覆盖六种主要慢性病人群的防、筛、诊、治、管全流程的信息化管理。

（三）管理创新，推进慢性病“三四五”管理模式充分利用医共体“一家人，一本账”的优势，推行“三四五”慢病管理模式：三级共管、四师齐管、五分细管。1.三级共管：充分利用总医院医共体的优势，全面推行总医院体制下的县、乡、村“三级共管”模式。总医院设立慢性病管理中心和慢性病示范门诊，各分院设立慢性病管理分中心，各村卫生所设立慢性病管理点，全县统一配置慢性病管理平台、自助体检一体机、便携检测随访包、远程服务终端。县乡村各管理岗位均配备慢性病专(兼)职管理人员，对全县慢性病人进行全流程管理。

（三）管理创新，推进慢性病“三四五”管理模式2.四师齐管：“四师”由县总医院的专科医师、临床药师、分院的全科医师和乡村医师组成。共组建总医院慢病管理专科医师团队5个，团队人员12人，组建分院全科医师团队69个，团队成员191人。专科医师主要负责红标慢病患者的复诊、上转患者的治疗、远程会诊指导、慢病患者健康评估和乡村巡诊、培训；临床药师主要负责合理用药和个性化的用药指导；全科医师主要负责黄标的慢病患者的复诊、健教指导，个体化治疗及并发症预估等；乡村医师负责日常随访记录和绿标患者的日常诊疗。

（三）管理创新，推进慢性病“三四五”管理模式3.五分细管：对慢性病人员进行分级、分类、分标、分片和积分制管理。首先对病人的分布情况，根据就近管理的原则进行分片，根据病种和病情进行分类、分级。同时，根据病情的严重性，依次按照红、黄、绿、灰进行四标管理，遵循“县管红、乡管黄、村管绿”分级管理原则。为提高患者合作度和自我管理健康意识，推行健康积分存折制度，每进行一次健康检测和健康活动均可获得健康积分，积分可以兑换礼品和健康福利。慢病各病种分标示意图积分制兑换手册高血压分标示意图

（四）突出亮点，打造慢病管理新名片-慢病示范门诊县总院设慢病示范门诊，每日安排1名总医院资深专家（含正高医师3名，副高医师1名，主治医师1名）和1名社区健康管理师坐诊，健康管理师负责宣教、建档，切实做到预防、诊疗、宣教、个人建档一体化慢病诊治。截至目前接诊患者共计1.7万人次。

（四）突出亮点，打造慢病管理新名片-体医融合我院于2022年8月设立了福建师大体科院“博士生工作站”，开启了运动与医学的体医深度融合，开展了老年肥胖人群高血压危险因素早期预警及干预研究。同时，创新性的开展了以“糖尿病运动操”干预治疗糖尿病的临床实践，通过科学系统的运动干预治疗，显示了运动干预对改善患者的胰岛素敏感性、降低血糖、控制体重、减少和延缓并发症等方面有明显的成效，自2022年8月以来，开设运动健康操培训班50多场次，首批参加人数约为600人，通过4个多月的长期不懈的的指导和干预，约200多人症状得到明显好转，占总人群的三分之一。慢病体医融合

慢病管理初步成效03

2022年县总医院制定了全县常住人口网格式筛查计划：制定针对性的筛查计划，各分院为筛查对象建立个人档案，共计筛查10.3万人次，为后续二次筛选打下基石。对筛查出的患者进行定期复查，监测病情变化，调