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附表1
医疗机构名称
医疗机构名称
医疗机构代码
地址
电话号码
邮政编码
床位数
平均日门诊量
医疗机构
医疗机构公章：
法定代表人
年
月
日
（负责人）签章
医疗管理部门
负责人签章
药学部门
负责人签章
采购人员签章
及身份证号码
具有麻醉药品、第一类精神药品
处方权执业医师人数
《麻醉药品、第一类精神药品购用印签卡》申请表
注
注
审核人签字：
册
（公章）
卫
年
月
日
生
行
政
部
门
意
见
受理通知编号：
受理
人员意见
签字：
年
月
日
审查
审查
(调查、核实)人员
意见
签字：
年
月
日
主审人
意
见
主管领
导意见
局长
核批
签字：
年
月
日
签字：
年
月
日
签字：
年
月
日
附表2
医疗机构《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》变更申请表
医疗机构名称 （章）
法 定 代 表 人
（主 要 负 责 人） （章）申请日期 年 月 日
填写日期 年 月 日成都市卫生局制
（一）申请变更事项
项
项
目
原核准事项
申请变更事项
医疗机构名称
医疗机构地址
医疗机构负责人
医疗管理部门
负责人
药学部门负责人
采购人员及
身份证号码
医疗机构公章
医疗机构公章
处方权医师
备注：
（二）变更理由及材料
申
申
请变更理由提交的资
料
区（市）
区（市）
县卫生局意见
年
月
日
注：区（市）县注册医疗单位需所在地域（市）县卫生局签字并加盖公
章，市卫生局注册单位不需区（市）县卫生局签署意见。(三)受理、审查、核准医疗机构变更记录
受理通知编号：
受理 签字： 年 月 日人员
意见
审查
(调查、核实)人员
意见
主审人意 见
签字： 年 月 日
签字： 年 月 日
主管领
主管领
导意见
签字：
年
月
日
局长
核批
签字：
年
月
日
附表3
授予执业医师特殊药品处方资格人员花名册
编号
姓名
性别
年龄
科别
职称
执业
执业
执业
变更
类别
级别
范围
事项
授课时间授课教师授课学员授课内容审核批准负责人: 填表
授课时间
授课教师
授课学员
授
课
内
容
附表4
医疗机构麻醉药品和精神药品培训情形记录表
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