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三甲迎评技巧

评审主题：质量安全管理服务绩效

评审重点：以“PDCA”为主线，贯彻持续质量改善

评审原则：“以人为本以病人为中心”总原则

评审意义：医院上台阶管理上档次员工上层次

终极目：打造老百姓真正放心满意医院

第一部分院感护理组

1.三级护理管理组织和医院感染管理委员会架构图。

2.医院感染监测指标、措施及持续改善状况。

3.优质护理贯彻状况，责任制护理、岗位管理、护士分级管理实行状况。

4.护理和医院感染人力资源配置状况。

5.绩效考核和薪酬方案及执行状况，同工同酬执行状况。

6.护理、医院感染长期规划、年度计划、培训计划贯彻状况。

7.护理、医院感染规章制度、操作常规与操作流程贯彻状况。

8.全院医疗护理（安全）不良事件上报和成因分析。

9.护理和医院感染经费（培训、设施设备）年度预算。

第二部分护理组检查（追踪检查、现场查看、医患访谈、资料查阅）

护理人力资源配置

案例描述：评审原则规定根据医院规模合理配置护理人员。每位护士平均负责患者数≤8人，责任护士能力与分管患者危重程度相符。

采样地点:1.重症监护病房：ICUCCUNICU

2.病房：手术科室如神经外科、骨科、一般外科

非手术科室如神经内科、呼吸内科、康复科、血透室

采用内容：根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率

一般状况下，病房护理人员总数与实际床位比为0.4:1，

床位使用率≥93%时，病房护理人员总数与实际床位比不低于0.5:1

检查措施

1.现场查看：病房编制数：20张

实际收住患者数：

病房护士配置总数：

2.查看：医院医疗工作量月报表、床位分布表（见排班本）、护士执业证书（见护士档案卷）

对应条款：2.3.1.24.1.1.14.7.1.44.8.1.24.9.1.1.24.10.2.14.22.1.24.24.2.15.1.1.15.2.2.15.2.3.15.5.3.2.16.4.1.26.4.1.3

优质护理服务管理

案例描述：评审原则规定医院根据《护士条例》、《综合医院分级护理指导原则》、《基础护理服务工作规范》等规定规范护理行为，全面实行优质护理服务。

采样地点：医院有关部门如院长办公室、护理部、人力资源部、总务科、财务处等和临床科室

检查措施：

1.责任制护理工作模式贯彻状况。

2.合理科学排班，减少交接班频率，为患者提供安全、全面、全程、持续护理服务。

3.查看开展绩效考核考核指标、护士分派方案。

4.访谈护士对绩效考核知晓及满意度。

5.访谈分管院长、护理部主任、后勤保障主管、人力资源部主管。

6.查看院长办公会记录。

7.查看后勤部门保证制度。

对应评审条款：4.11.2.35.3.2.15.3.3.1

理解科室运行

原则：见门就进，见柜就开，医师办公室抽屉所有打开接受检查。迎检期间工作重点是现场准备：病区环境准备（病房治疗室等整洁规范）、人准备（护士、病人）、物资准备（仪器、设备、平常用物）

理解病房运行状况理解病房规模、开展医疗护理技术、病人收治范围、医生护士配置状况。

1.查看病房总体环境。天花板、墙壁、地面无裂缝、破损、污迹。无土培植物，无漏水、防锈、霉斑。

2.重要收治何病种？收治原则？

3.床位数（急救床1张，留观2张，输液位置18张）床位分派（床护比：急救室、特殊床1床：2.5护士；急诊留观室和急诊病房床，1床：0.5护士；急诊流水病人与护士比例：10病人：1位护士；我科既有急救床1张，留观床2张，急诊流水病人每天约30人，需护士6.5人，急诊科既有护士7人。）

4.护士数（7人）护士班次安排？三班人力资源安排？

（1）抽问医生、责任护士、中夜班护士均要掌握病房及分管病人状况（尤其是）当日留观病人掌握状况。

（2）护理人员排班及人力资源调配方案。

（3）临床护士配置与实际收治患者总数之比例（人力资源调配、弹性排班）演习资料。

5.护理关键制度知晓和贯彻状况，如：急救绿色通道、身份识别、交接班、安全输血、医嘱执行、危急值等制度。

6.重点环节管理，包括患者用药、输血、治疗、安全管理等有应急预案及演习；病区药物管理状况。

7.疾病护理常规、操作规范及操作流程，护理人员操作急救设备能力等。

8.抗菌药物合理使用管理组织与制度。

9.消毒与隔离制度（如重症医学科、新生儿病房、产房、手术室、导管室、内镜室、感染性疾病科、口腔科、中心供应室）。

10.医用耗材、消毒隔离有关产品符合国家有关规定，证件齐全，质量和来源可追溯。

11.急诊科（分区、标识、培训、制度、常规、人员配置、物品消毒灭菌、医疗废弃物处理、手卫生）。

12.中心供应