化疗知情同意书.docVIP

第

第PAGE1页

南苑医院

化疗知情同意书

科室：

姓名

性别

年龄：

床号

病案号

病情介绍和治疗建议：

该患者临床诊断为，拟行化疗治疗，以达到延长生命、改善生活质量的目的。该疾病的治疗有多种化疗方案，如：

根据该患者病情等多种因素，医生建议应用方案。

根据患者病情需实施化学治疗（化疗），化疗是治疗恶性肿瘤的一种重要方法，其中细胞毒药物在杀灭肿瘤细胞的同时也会使正常细胞受损伤，引起局部或全身的毒副作用，甚至导致严重并发症。特别强调的是化疗疗效与患者个人体质、所患病种及类型、对化疗药物的敏感度、是否有淋巴结或远处转移、既往接受化疗药物和持续时间、是否合并其他疾病等多种因素有关，而且部分患者在化疗期间仍会出现复发、转移、病情进展及各种突发事件，因此难以保障所有患者均能从化疗中获益。为此特别郑重地向患者及其家属交待化疗中和化疗后可能发生的意外情况及并发症，包括但不限于

1.任何治疗都存在风险。

2.所用任何药物都可能产生副作用，包括从轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.全身反应，如头晕、疲乏、骨骼或肌肉酸痛等。

4.消化道症状，如食欲减退、恶心、呕吐、腹泻、便秘等。

5.骨髓抑制引起的白细胞减少，可能导致严重感染、出血、贫血等。

6.肝肾损害。

7.心脏损害。

8.神经毒性。

9.不孕不育。

10.皮肤损害、毛发脱落。

11.药物对血管和组织刺激。

12.药物渗漏引起的局部组织的坏死。

13.药物过敏反应。

14.治疗无效。

15.原有合并疾病加重、潜在疾病的诱发及其它不可预料的并发症。

16.其它难以预料的并发症。

针对该患者可能出现的特殊风险或主要高危因素：

特别提示：该手写的内容，是针对每一个不同患者所做的特别告知，对于上述并发症的发生，医生将会按照医学治疗原则进行常规预防，但可能难以完全避免，若发生上述风险及意外情况，医生会采取积极的救治措施。

南苑医院

化疗知情同意书

科室：

姓名

性别

年龄：

床号

病案号

患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的化疗方案、此次化疗及化疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了我关于此次化疗的相关问题。

我并未得到化疗效果百分之百成功的许诺。

我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史、过敏史，以上这些风险可能会加大，或者在化疗中或化疗后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

我理解我的治疗需要多位医生共同进行。

我理解化疗中、化疗后如果不遵医嘱，可能影响化疗效果。

医生将各种治疗方案及各种风险详细向我进行了告知，我已经充分了解病情及医疗风险，经过慎重考虑，我志愿选择此项化疗方案，并有充分的思想准备承担可能面临的风险及

由此增加的医疗费用。特此签字为证：

患者或授权（法定）代理人意见：

1.理解上述内容及风险2.同意手术治疗

患者或授权（法定）代理人签字：代理人与患者关系：

授权（法定）代理人通信地址：联系电话：

授权（法定）代理人工作单位：

年月日时分

医生陈述：

我已经告知患者或授权（法定）代理人将要进行的化疗方案、此次化疗中及化疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次化疗的相关问题。

告知医师签名：

年月日时分