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医疗医技、护理不良事件上报

一、患者基本情况（不涉及患者，此项不填）所在科室： 住院号：

性 别： 年 龄：

职 别：工人/农民/学生/现役军人/国家公务员/专业技术人员/职员/企业管理人员/个体经营者/退（离）休人员/自由职业者/无业人员/其他

临床诊断：

二、事件基本情况

1、报告日期﹡： 年 月 日 时 分

2、事件发生日期﹡： 年 月 日 时 分

3、日期类型：工作日/周末/节假日

4、事件发生的场所﹡:□门诊□急诊□住院□手术麻醉□产房□医技科室□公共活动区□院内其他场所□院外其他场所□场所不明

5、事件发生的环境状态:常规工作环境/自然灾害状态/紧急状态/突发事件：（可填写）/低暗照明/其他环境状态描述：（可填写）

6、事件发生前患者所处状态:

□意识障碍：嗜睡/昏睡/深昏迷/浅昏迷/意识模糊/谵妄/其他。□听觉障碍：轻度/中度/中重度/重度/极重度/全聋□视觉障碍：盲/低视力/其他。□语言障碍。□精神障碍：抑郁/焦虑/双向障碍/精神分裂/其他。□肢体功能障碍：部位：上肢/下肢 肌力分级：0级/Ⅰ级/Ⅱ级/Ⅲ级/Ⅳ级/Ⅴ级。□感觉障碍。

□特殊疾病状态：紫绀/呼吸困难/寒战/高热/抽搐/疼痛/营养不良/其他。□麻醉状态。□服用药物后:镇静类药物:/降压药物:/降糖药物:/利尿剂:/其他：□治疗过程中。□公共服务设施:乘轮椅/乘电梯/其