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设置医疗机构可行性分析报告
申办单位（章）
*申办人(负责人)（章）
*居住地址
*电话
邮编
申报日期年月日
一、申办单位（企事业单位、社团）情况
单位名称电话
地址邮编
单位性质联系人
法人代表身份证号
单位规模
经营范围
注册资金
执照或政府批文
备注
说明：1、此表由申请办医的企事业单位或社团填写，个体办医不填；
2、“单位性质”填：国营、集体、私营、外资、中外合资、其他中的一项；
3、“执照或政府批文”填企业法人营业执照注册号或政府批文号。（验证
后交复印件）
二、医疗机构负责人情况
*姓名*性别*出生年月
*专业*技术职称
*学历学位
毕业院校毕业时间
医师资级别类别
医师资证书编码
*口所在地*身份证号
居住地址
简历：
提交证件：（验原件后交复印件）
1、身份证；2、毕业证；3、技术职称证；
4、中华人民共和国医师资证书及医师执业证书。
5、非在职证明（如待业证、退休证）；
三、拟设医疗机构简况
名称：电话：
*地址：
*所有制形式：（1）国营（2）集体（3）私营（4）私人联合
（5）外资（6）中外合资（7）其他（）
*主管单位名称或申请人姓名：
*服务对象：
*服务方式：□门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其它
诊疗时间：
*病床数：*牙椅数：
*占地面积：*建筑面积：
*建筑面积中业务用房面积：
*资金总计：万元；固定资产：万元；流动资金：万元
*科室设置：
备注：
说明：1、“所有制形式”在此（）中填选择的号码；
2、“服务方式”在□中划√；
3、“科室设置”：医院以下规模按“医疗机构诊疗科目申请表”
填写一级科目；医院按“医疗机构诊疗科目申请表”说明填
写(见后页)
*四、医疗机构诊疗科目申请表请在代码上划√
代码诊疗科目代码诊疗科目
01.预防保健科目07.儿科
02.全科医疗科07.01新生儿专业
03.内科07.02小儿传染病专业
03.01呼吸内科专业07.03小儿消化专业
03.02消化内科专业07.04小儿呼吸专业
03.03神经内科专业
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