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科年

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中医医院

医疗质控手册

目录

医疗质控实行方案 3

附一：质控工作指标 8

考核内容及计分措施 10

各科医疗质量考核原则 11

医疗质量管理实行细则 29

质控考核细则 30

临床诊断规范原则 33

终未病历质量评分表 37

病例环节质量评价原则(非手术科室) 40

病例环节质量评价原则(手术科室) 43

终末病历质量评分原则阐明和格式 45

合理用药考核评分原则 51

麻醉药物管理考核评分原则 52

门急诊病案检查评价原则 53

处方点评 54

门诊处方质量检查表 55

质量控制管理制度 55

科室质控管理制度 56

科室质控人员名单 57

年度工作计划 58

学习(会议)记录 59

月质控分析 74

年度工作总结 89

医疗质控实行方案

医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不停发展，特此制定医疗质量控制方案，以

求对的有效地实行原则化医疗质量管理。

一、指导思想

(一)、实行全面质量管理，明确质控内容及质控指标(见附一)并将其纳入医疗

管理部门的平常工作，实行动态监控并与科室目的责任制结合，保证质控措施的贯彻。

(二)、以规章制度和医疗常规为根据，并不停修订完善。

(三)、强化多种医疗技术把关制度，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论

制度等，将医务人员个人医疗行为最大程度地引导到对的的诊断方案中。

(四)、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多原因影响或多项诊断活

动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。

二、管理体系

医疗质量控制系统人员构成分为三个层次：医院领导层、职能部门管理层、科室

管理层(医院医疗质量管理委员会、质控办、科室医疗质量控制小组构成的三级质量

控制网络体系)。

(一)医院医疗质量管理委员会

医院医疗质量管理委员会由院领导、有关职能部门、各临床医技科室主任、护士长构成，院长任主任，院长是医疗质量管理工作的第一负责人的；医疗质量管理控制由医务科负责；护理质量管理控制由护理部负责。医疗质量控制办公室设在医务科，

作为常设的办事机构。其职责分述如下：

1、医疗质量管理委员会职责

(1)负责全院医疗、护理、医技工作质量的全面监测、控制和管理。

(2)负责做好医疗、护理、医技工作质控指标评估。

(3)系统科学地制定有关医疗质量的原则、制度与措施，并监督各科室认真执行。

(4)监督并执行国家医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊断护理规范、

常规。

(5)制定医院医疗质量发展的中长期规划及管理措施，并组织实行贯彻。

(6)及时对医院的医疗、护理、医技部门的质量问题进行讨论分析，总结经验教

训，制定改善提议与措施。

(7)医疗质量管理委员会每季度召开一次工作例会。

2、医疗质量控制办公室职责

(1)在院长、主管院长的领导下负责制定我院医疗质量监控工作计划和工作制

度。

(2)建立质量监控的指标体系和评价措施。

(3)完毕医疗服务质量的平常监控，采用定期和不定期相结合的方式，深入临床

一线监督医务人员各项医疗卫生法律、法规、部门规章、诊断护理规范、常规的执行

状况，对科室和个人提出合理化提议，增进医疗质量的提高。

(4)抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量管

理委员会汇报。

(5)搜集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量记录成果，分析、确认

后，通报对应科室及负责人并提出整改意见。

(6)定期组织会议搜集科室主任和质控小组反应的医疗质量问题，协调各科室

质量控制过程中存在的问题和矛盾。

(7)定期编辑出版医疗质量管理简报。

医疗质量控制办公室下设医疗环节质量检查组，分为手术科室，非手术科室，医

技、药剂科室，门急诊，院感共五个质控小组。

其职责是：

检查医疗过程中的环节质量，尤其是检查各医疗科室执行各项医疗关键制度及技术操作规程的状况，不停优化工作程序，提高医疗质量。每月至少检查一次。检查过

程中发现的问题要以书面形式向医务科及质控办汇报。

3、科室医疗质量控制小组职责

科室是医疗质量管理体系的重要构成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者、

质控小组组长。科室质控小组是由科室主任、护士长、质控员构成。职责如下：

(1)重要负责制定科室医疗质量管理与持续改善方案，包括医疗质量自查方案。

(2)结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊断常规、药物使用

规范并组织实行，责任贯彻到个人。

(3)定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强