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- 2024-01-14 发布于广东
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关于危重患者护理文书书写第1页,讲稿共21页,2023年5月2日,星期三护理文书书写的意义沟通信息提供教学和科研资料提供评价依据提供法律依据第2页,讲稿共21页,2023年5月2日,星期三护理文书的记录原则写你所做的做你所写的记录患者陈述的写你观察到的第3页,讲稿共21页,2023年5月2日,星期三护理文书的书写要求及时、准确、完整简明扼要用词规范字迹清楚符合格式符合法律要求第4页,讲稿共21页,2023年5月2日,星期三护理文书记录重点能反映病情变化与治疗护理的过程能反映护理人员准确、及时执行医嘱的过程护理行为是记录的重点(护理措施、护理观察、护患沟通、健康指导、执行医嘱等),不应将执行医嘱作为核心内容记录。抢救记录在抢救结束后6小时内据实补记,加以注明,记录抢救时间具体到分钟。第5页,讲稿共21页,2023年5月2日,星期三护理记录中反映的问题:患者病情变化与治疗护理过程。护理人员病情观察的客观资料。采取修正的护理措施。准确执行医嘱的护理过程。实施医疗、护理措施后的效果评价。(如无处理,可写观察到的体征,不可写“通知医生,未作处理”)第6页,讲稿共21页,2023年5月2日,星期三护理记录不应包括的内容:对病情、治疗效果的主观判断。观察内容有疑问的记录。须连续观察的内容不做常规记录。(无异常变化,
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