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平安文明措施费用申请表

工程名称：格蓝云天名苑一期□□□

致：深圳市广厦工程参谋〔监理单位〕

我方已完成了施工现场平安文明措施工程量工作，按甲、乙双方协议规定，建设单位应在2023年月日前支付该费用款共〔大写〕

〔小写万元〕，现上报平安文明措施工程款申请表，请予以审查并开具平安文明措施费用款项支付证明。

附件：

工程量清单：

1、平安措施费用使用清单：

2、平安防护、文明施工措施费用方案：

3、建设工程平安防护、文明施工措施费用落实情况：

4、平安文明施工措施费使用报审表

建设单位：〔章〕

监理单位：〔章〕

承包单位：〔章〕

平安措施费用使用清单

工程名称：格蓝云天名苑一期

序号

名称

数量

平安帽

顶

平安带

条

临边洞口符合材料钢管

吨

电缆线

米

开关箱

个

漏电工保护器

个

配电箱

个

灭火器

个

水泵

台

水带

条

灭火沙箱

个

平安警示牌

个

标志牌

个

五牌一图

一套

企业标志

个

平安宣传画报

套

横幅

幅

平安资料

套

特殊作业专项方案编制

套

临时围墙

米

活动板房

栋

食堂

间

厕所

间

排水、垃圾桶、绿化、道路

平米

变压器防护

元

序号

名