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中风康复护理记录
目录
患者基本信息与病史
康复评估与计划制定
康复护理措施实施情况记录
治疗效果评价与调整方案
目录
并发症预防与处理记录
家属参与和患者自我管理能力提升
01
患者基本信息与病史
姓名：张三
年龄：65岁
性别：男
中风类型
缺血性中风（脑梗死）
发生时间
2023年4月15日
既往病史
高血压、高血脂、糖尿病
家族遗传情况
父亲有高血压病史，母亲有糖尿病病史
溶栓治疗、康复训练、针灸治疗
治疗措施
阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀等药物，以及降压药和降糖药
用药情况
02
康复评估与计划制定
评估患者意识是否清晰，有无昏迷、嗜睡等情况。
检查患者视力、听力、嗅觉、味觉等颅神经功能。
评估患者肌力、肌张力、共济运动等运动系统状况。
检查患者触觉、痛觉、温度觉等感觉系统是否正常。
意识水平
颅神经检查
运动系统评估
感觉系统评估
关节活动度评估
平衡功能评估
协调功能评估
步态分析
01
02
03
04
评估患者关节活动范围，了解关节僵硬或挛缩情况。
检查患者站立、行走时的平衡能力。
评估患者手眼协调、肢体协调等协调能力。
观察患者行走步态，了解异常步态类型及原因。
检查患者听理解、口语表达、阅读理解、书写等语言功能。
语言功能评估
认知功能评估
情绪与心理评估
评估患者注意力、记忆力、定向力、计算力等认知功能。
了解患者情绪状态，有无焦虑、抑郁等心理问题。
03
02
01
目标设定
治疗方法选择
康复计划制定
进度监测与调整
根据评估结果，设定明确的康复目标，如提高肌力、改善步态等。
制定详细的康复计划，包括治疗项目、频率、时间等。
针对患者具体情况，选择合适的治疗方法，如物理治疗、作业治疗等。
定期监测患者康复进度，根据实际情况调整康复计划。
03
康复护理措施实施情况记录
患者卧床时，应保持患侧上肢伸展、下肢屈曲，手肘、手腕、手指诸关节均应伸展。下肢稍屈曲，脚掌与小腿尽量保持垂直。
良肢位摆放
每日进行2-3次关节活动度训练，包括肩、肘、腕、指、髋、膝、踝等关节，以防止关节挛缩变形。
关节活动度训练
对患侧肢体进行轻柔的按摩，以促进血液循环和淋巴回流，防止肌肉萎缩。
肌肉按摩
定期清理患者呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，防止窒息和肺部感染。
保持呼吸道通畅
指导患者进行深呼吸和有效咳嗽训练，以增加肺活量和预防肺部感染。
深呼吸和咳嗽训练
保持患者口腔卫生，定期进行口腔清洁和护理，以预防口腔感染。
口腔护理
营养评估
对患者进行营养评估，了解患者的营养状况和饮食需求。
合理饮食
为患者提供高蛋白、高维生素、低脂、低盐的饮食，以满足患者营养需求。
饮食调整
根据患者的吞咽功能和胃肠道状况，调整饮食结构和食物性状，以确保患者能够安全有效地摄取食物。
情感支持
给予患者充分的情感支持，鼓励患者积极面对疾病和康复过程。
心理疏导
对患者进行心理疏导，帮助患者缓解焦虑、抑郁等不良情绪。
家属参与
鼓励家属积极参与患者的康复过程，提供家庭支持和关爱。
04
治疗效果评价与调整方案
记录患者意识是否清晰，有无昏迷、嗜睡等情况。
意识状态
评估患者痛觉、触觉、温度觉等感觉是否正常。
感觉功能
检查患者生理反射和病理反射的表现，如膝跳反射、巴宾斯基征等。
反射活动
肌力评估
记录患者各部位肌肉的力量，采用手法肌力检查或等速肌力测试等方法。
03
记忆力
评估患者的短期和长期记忆能力，如回忆过去事件或学习新信息的能力。
01
言语清晰度
评估患者发音是否清晰，有无构音障碍或失语症。
02
理解力
检查患者对简单指令或问题的理解能力。
05
并发症预防与处理记录
根据患者的年龄、病情、卧床时间等因素，评估深静脉血栓形成的风险。
风险评估
鼓励患者尽早下床活动，促进血液循环；对于高风险患者，可穿弹力袜、使用间歇性充气加压装置等预防措施。
预防措施
密切观察患者下肢肿胀、疼痛等症状，及时记录并报告医生。
观察与记录
一旦确诊深静脉血栓形成，应遵医嘱给予抗凝、溶栓等药物治疗，同时做好皮肤护理和并发症的预防。
治疗与护理
压疮风险评估
根据患者的年龄、营养状况、卧床时间等因素，评估压疮发生的风险。
预防措施
保持患者皮肤清洁干燥，定期更换体位，避免长时间受压；使用软垫、气垫等减压装置，降低局部压力。
皮肤护理
每日检查患者皮肤状况，发现红肿、破损等异常情况及时处理；保持床单位整洁，避免摩擦和剪切力对皮肤造成伤害。
营养支持
给予患者高蛋白、高维生素等营养支持，改善全身营养状况，提高皮肤抵抗力。
保持患者会阴部清洁，定期更换导尿管和尿袋，预防尿路感染。
尿路感染
关节挛缩
心理护理
定期复查
鼓励患者进行关节活动和肌肉锻炼，预防关节挛缩和肌肉萎缩。
关注患者心理变化，给予心理支持和辅导，减轻焦虑和恐惧情绪。
遵医嘱定期复查相关
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